基本情報

担当者名必須

担当者名

氏
名

電話：必須

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

FAX：必須

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

メールアドレス必須

管理者・担当者の異動により変わることのないアドレスがありましたら、そちらを記入してください。今後通知等を送付する際に使用させていただきます。
メールアドレスを持っていない場合は「-」を入力してください。

メールアドレス

調査票１

■ １　類型必須

介護(特定入居者生活介護)付とは、特定施設入居者生活介護の指定を受けていることを指します。
併設されている介護保険法に基づく事業所とは異なりますので、ご注意ください。

選択してください 介護(特定入居者生活介護)付有料老人ホーム 住宅型有料老人ホーム 介護(特定入居者生活介護)付・サービス付き高齢者向け住宅 住宅型・サービス付き高齢者向け住宅

２　施設（住宅）

（１）名称必須

施設（住宅名）を記入

（２）施設番号必須

施設番号一覧内に記載されている施設番号を記入（半角英数字）　
【有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅施設番号一覧】
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19824/r6-shisetubangouichiran.xlsx
※介護保険事業所番号とは異なります。

（３）郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

（４）所在地必須

施設（住宅）の所在地を記入。

住所

（５）電話番号必須

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

（６）FAX必須

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

３　事業者

（１）名称必須

当該施設・住宅を運営している事業者の名称（法人又は個人事業主の氏名）を記入。

（２）郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

（３）本社等事務所所在地必須

本社又は事務所所在地

住所

（４）電話番号必須

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

（５）FAX必須

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

■ ４　開設年月日必須

■５　建物の竣工年月日必須

建物の完成した日付を入力してください。

■ ６　定員・戸数必須

有料老人ホームは定員数を記載してください。
サービス付き高齢者向け住宅は県に登録している戸数を記載してください。

人・戸

■ ７　入居者数必須

令和６年７月１日時点の入居者数
調査票２「２　県内出身者の内訳」と「３　県外出身者の内訳」の合算数となるように記載してください。

人

８　敷金

（１）敷金の有無必須

（１）敷金の有無

あり

なし

（２）金額（高い方）

円

９　前払金（１人利用の場合）

（１）前払金の有無必須

（１）前払金の有無

あり

なし

（２）最低金額

円

（３）最高金額

円

（４）前払金の保全措置

令和3年4月以降の入居者については、保全措置を講じる必要がありますので御注意ください。

選択してください １ 銀行、信託会社等による保証委託契約 ２ 保険会社による保証保険契約 ３ 信託会社による信託契約 ４ 有料協による入居者生活保障制度 ５ なし

10　その他の入居時費用

（１）その他の入居時費用の有無必須

例）事務手数料、保証金、預り金等々、敷金、前払金以外の入居費用

（１）その他の入居時費用の有無

あり

なし

（２）金額

上記の金額（※金額は種類ごとに分けて記載）

入力文字数： 0/ 100

11-1　月額利用料（最低金額）

↓月額料金が２タイプ以上ある場合は、最低金額を記入。１タイプの場合は、その金額を記入。

（１）家賃必須

家賃・室料

円

（２）食費必須

３食×30日の額

円

（３）共益費必須

管理費も含む。

円

（４）基本サービス費

状況把握／生活相談サービス費のみ

円

（５）その他

その他に費用がある場合（合計金額。一律で徴収しているもののみ記入）

円

（５－２）その他の費用の内訳

上記の金額（※金額は種類ごとに分けて記載）

入力文字数： 0/ 100

11-2　月額利用料（最高金額）

↓月額料金が１タイプの場合は、上記11-1と同じ金額を記入。

（１）家賃必須

家賃・室料

円

（２）食費必須

３食×30日の額

円

（３）共益費必須

管理費も含む。

円

（４）基本サービス費

状況把握／生活相談サービス費のみ

円

（５）その他

その他に費用がある場合（合計金額。一律で徴収しているもののみ記入）

円

（５－２）その他の費用の内訳

上記の金額（※金額は種類ごとに分けて記載）

入力文字数： 0/ 100

■ 12　体験入居必須

■ 12　体験入居

体験入居可能

なし

13　情報開示

（１）重要事項説明書必須

（１）重要事項説明書

書面交付あり

書面交付なし

（２）入居・サービス等契約書必須

（２）入居・サービス等契約書

書面交付あり

書面交付なし

（３）管理規程必須

（３）管理規程

書面交付あり

書面交付なし

（４）財務諸表必須

（４）財務諸表

書面交付あり

閲覧のみ

閲覧なし

■ 14　有料協加入必須

公益社団法人全国有料老人ホーム協会（老人福祉法第30条）の加入・未加入を選択。

■ 14　有料協加入

加入

未加入

15　県指針不適合

（１）不適合項目【居室】必須

（１）不適合項目【居室】

なし

あり

（２）不適合項目【廊下】必須

（２）不適合項目【廊下】

なし

あり

（３）不適合項目【建物構造】必須

（３）不適合項目【建物構造】

なし

あり

（４）不適合項目【設備】必須

（４）不適合項目【設備】

なし

あり

（５）不適合項目【費用】必須

（５）不適合項目【費用】

なし

あり

（６）不適合項目【土地建物権利関係】必須

（６）不適合項目【土地建物権利関係】

なし

あり

（７）不適合項目【その他】必須

（７）不適合項目【その他】

なし

あり

調査票２

■ １　入居時の要件必須

入居時の要介護度等の条件

選択してください １ 要介護 ２ 要介護・要支援 ３ 要介護・要支援・自立

２　県内出身者の内訳

令和６年７月１日時点の入居者数を記入（累計の人数ではありません。）
調査票１「７ 入居者数」で記入した人数が、「２ 県内出身者の内訳」と「３ 県外出身者の内訳」の合算数となるように記載してください。

（１）自立必須

人

（２）要支援１必須

人

（３）要支援２必須

人

（４）要介護１必須

人

（５）要介護２必須

人

（６）要介護３必須

人

（７）要介護４必須

人

（８）要介護５必須

人

３　県外出身者の内訳

令和６年７月１日時点の入居者数を記入（累計の人数ではありません。）
調査票１「７　入居者数」で記入した人数が、「２　県内出身者の内訳」と「３　県外出身者の内訳」の合算数となるように記載してください。

（１）自立必須

人

（２）要支援１必須

人

（３）要支援２必須

人

（４）要介護１必須

人

（５）要介護２必須

人

（６）要介護３必須

人

（７）要介護４必須

人

（８）要介護５必須

人

人数確認

本項目が０人以外の場合、調査票１「７ 利用者数」で記入した人数と、「２ 県内出身者の内訳」及び「３ 県外出身者の内訳」の合算数が異なっております。
その場合は、調査票１「７ 利用者数」で記入した人数と、「２ 県内出身者の内訳」及び「３ 県外出身者の内訳」を再度確認してください。

自動計算式のため入力不要です。

人

■４　令和５年度に退去した人数必須

人

（１）退去した理由必須

入力例）死亡1名、入院2名と入力

入力文字数： 0/ 100

■５　併設する介護サービス事業所の有無必須

■５　併設する介護サービス事業所の有無

有

無

（１）併設する介護サービス事業所の種別必須

入力例）訪問介護、通所介護と入力

■６　決算書の会計期間（法人）必須

直近の事業年度の決算書(法人のもの)の会計期間を選択

選択してください R5.7.1~R6.6.30 R5.6.1~R6.5.31 R5.5.1~R6.4.30 R5.4.1~R6.3.31 R5.3.1~R6.2.28 R5.2.1~R6.1.31 R5.1.1~R5.12.31 R4.12.1~R5.11.30 R4.11.1~R5.10.31 R4.10.1~R5.9.30 R4.9.1~R5.8.31 R4.8.1~R5.7.31 R4.7.1~R5.6.30 R4.6.1~R5.5.31 R4.5.1~R5.4.30

７　賃借対照表（法人）

６で選択した会計年度の法人決算書をもとに記入
※繰延資産は固定資産に含めてください。
※マイナスは「－」を先頭に付けてください（△は不可）。

（１）流動資産必須

円

（２）固定資産必須

円

（３）流動負債必須

円

（４）固定負債必須

円

（５）純資産必須

円

８　損益計算書（法人）

６で選択した会計年度の決算書をもとに記入

（１）売上高必須

円

（２）営業利益必須

円

（３）経常利益必須

円

（４）当期純利益（税引き後）必須

円

■９　施設ごとの収支の状況必須

■９　施設ごとの収支の状況

赤字でない

赤字

（１）赤字の場合の理由

選択してください １ 開設当初のため ２ 入居者数減少のため ３ 施設設備費増加のため ４ 人件費増加のため ５ その他経費増加のため ６ その他１～５以外の理由

（２）具体的理由・説明（自由記述）

入力文字数： 0/ 100

（３）赤字解消の見通し

選択してください １ 開設後、計画的に赤字解消予定 ２ 営業強化により入居者数増加の予定 ３ 施設設備費削減の予定 ４ 人件費削減の予定 ５ その他経費削減の予定 ６ 他事業から補てん予定 ７ 解消は厳しい ８ その他１～７以外の取組

（４）具体的方法・見通し（自由記述）

入力文字数： 0/ 100

■ 10　法人の有料・サ高住事業の見通し必須

選択してください １ 事業拡大予定 ２ 現状維持の予定 ３ 一部拡大一部縮小の予定 ４ 縮小の予定 ５ 事業譲渡等を検討中 ６ 廃止等を検討中 ７ その他１～６以外

（１）具体的見通し

入力文字数： 0/ 100

重要事項説明書

〇有料老人ホーム
ファイル名は「y001(←３桁の施設番号を記入）r6j」としてください。
例）y001r6j、y002r6j

〇サービス付き高齢者向け住宅
ファイル名は「s110000(←６桁の施設番号を記入）r6j」としてください。
例）s110000r6j

※エクセルファイルでの提出をお願い致します。（PDFファイルに変換しないでください。）
※ファイルが複数ある場合は、zipファイル等に圧縮して提出してください。

自主点検表

住宅型有料老人ホームのみ必須提出
ファイル名は「y001（←3桁の施設番号を記入）r6自主点検表」としてください。
例）y001r6自主点検表、y002r6自主点検表
※電子ファイルでの提出をお願いいたします。