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選択中の手続き名： 妊娠中の方（妊娠8か月頃）へのアンケート

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説明
妊娠・出産についての相談や情報提供を行うために、以下の質問にご協力をお願いします。
受付時期
2026年4月1日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
赤穂市保健センター
電話番号
0791-46-8701
FAX番号
0791-46-8705
メールアドレス
hoken@city.ako.lg.jp

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電話番号
電話対応可能な時間 必須
電話対応可能な時間


夫（パートナー）のお名前 必須
夫（パートナー）のお名前
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妊娠 週
妊婦健康診査を定期的に受診していますか。 必須
記入欄に医療機関名を入力してください。
※妊娠中は、気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。きちんと妊婦健康診査を受けましょう。
妊婦健康診査を定期的に受診していますか。


今回の妊娠中に赤ちゃんやあなたの身体について、医師から問題があると言われたことはありますか。 必須
記入欄に詳細を入力してください。
今回の妊娠中に赤ちゃんやあなたの身体について、医師から問題があると言われたことはありますか。


出産予定施設（病院・助産所）は決まっていますか。 必須
記入欄に出産予定施設を入力してください。
出産予定施設（病院・助産所）は決まっていますか。


里帰りの予定はありますか。 必須
里帰りの予定はありますか。

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住所 様方
出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はいますか。 必須
思い浮かぶ方すべてにチェックをしてください。
出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はいますか。


理由もなく不安になったり、落ち込んだりすることがありますか。 必須
理由もなく不安になったり、落ち込んだりすることがありますか。


現在、知りたいこと、気になることはありますか。 必須
複数選択可
現在、知りたいこと、気になることはありますか。


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※以下のいずれか1つを選択してください。
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「妊娠初期～妊娠中期」の交通手段で、何か困ったことはありましたか。 必須
「妊娠初期～妊娠中期」の交通手段で、何か困ったことはありましたか。


「妊娠中期以降」の交通手段で、何か困ったことはありましたか。 必須
「妊娠中期以降」の交通手段で、何か困ったことはありましたか。


妊娠中の交通手段について、何か行政による支援が必要だと思いますか。 必須
妊娠中の交通手段について、何か行政による支援が必要だと思いますか。


入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。