【千葉市】令和７年度認知症サポート医養成研修申込みフォーム

【千葉市内の医療機関用 申込みフォームです】
「千葉市内」の医療機関用 申込みフォームです。市外の医療機関の申し込みは受け付けられません。
【受講費・旅費について】
お申込みいただいた内容は千葉市医師会に諮ることとなりますが、医師会から推薦が得られた場合は、受講料(5万円)及び交通費は千葉市が支弁いたします。
推薦が得られなかった場合は、受講料及び交通費は負担いただきます。（推薦が得られなかった場合、申込みのキャンセルは可能です。）

希望者氏名必須

氏名を入力してください。

希望者氏名

氏
名

ふりがな必須

氏名のふりがなを入力してください。

ふりがな

氏
名

性別必須

性別

 男性 

 女性 

生年月日必須

職場名必須

例）〇〇病院、〇〇診療所

診療科（所属）必須

職名必須

例）院長、診療部長、医師　など

職場の郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

職場の所在地必須

住所

連絡先電話番号必須

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

連絡先FAX番号必須

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

メールアドレス必須

受講決定通知などの連絡は電子メールで行いますので、連絡可能なメールアドレスを記載してください。

メールアドレス

メールアドレス（確認用）必須

再度メールアドレスを入力してください。（確認用）

メールアドレス

医籍番号必須

医師免許の医籍番号を入力してください。（半角数字）

第 号

登録年月日必須

医師免許の登録年月日を入力してください。

過去の受講歴などについて

該当するものにチェックをつけてください。
なお、認知症サポート医の役割は次のとおりです。

【認知症サポート医の役割】
認知症サポート医は、次の役割を担う。
ア）かかりつけ医等の認知症診断等に関する相談・アドバイザー役となるほか、他の認知症サポート医との連携体制の構築
イ）各地域医師会と地域包括支援センターとの連携づくりへの協力
ウ）都道府県・指定都市医師会を単位とした、かかりつけ医等を対象とした認知症対応力の向上を図るための研修の企画立案及び講師

過去の受講歴などについて

上記の認知症サポート医の役割を確認し、修了後に認知症サポート医として活動する意思がある。

過去に本研修（認知症サポート医養成研修）を受講していない。

過去に千葉市かかりつけ医認知症対応力向上研修（千葉市医師会認知症WEB研究会）を修了している。

認知症サポート医の会に入会する意思がある。

希望する日程（第１希望）必須

第１希望の日程を選択してください。
原則、東京又は神奈川会場から選択してください。
東京又は神奈川会場以外（＊印）の会場については、医師会の推薦が得られた場合でも交通費の支弁ができません。

希望する日程（第１希望）

令和7年8月2日(土)【東京会場】コングレスクエア羽田（東京都大田区羽田空港1-1-4）

令和7年11月29日(土)【神奈川会場】TKPガーデンシティPREMIUM横浜駅新高島（横浜市西区みなとみらい5-1-1）

＊令和7年10月4日(土)【北海道会場】アスティホール（札幌市中央区北4条西5丁目1）

＊令和8年1月17日(土)【大阪会場】グランキューブ大阪（大阪市北区中之島5丁目3-51）

＊令和8年2月21日(土)【福岡会場】TKPガーデンシティPREMIUM天神スカイホール（福岡市中央区天神1-4-1）

希望する日程（第２希望）　※任意

第１希望が定員超過などにより受講できない場合、第２希望の会場がある場合は選択してください。（選択は任意）
原則、東京又は神奈川会場から選択してください。
東京又は神奈川会場以外（＊印）の会場については、医師会の推薦が得られた場合でも交通費の支弁ができません。

希望する日程（第２希望）　※任意

令和7年8月2日(土)【東京会場】コングレスクエア羽田（東京都大田区羽田空港1-1-4）

令和7年11月29日(土)【神奈川会場】TKPガーデンシティPREMIUM横浜駅新高島（横浜市西区みなとみらい5-1-1）

＊令和7年10月4日(土)【北海道会場】アスティホール（札幌市中央区北4条西5丁目1）

＊令和8年1月17日(土)【大阪会場】グランキューブ大阪（大阪市北区中之島5丁目3-51）

＊令和8年2月21日(土)【福岡会場】TKPガーデンシティPREMIUM天神スカイホール（福岡市中央区天神1-4-1）

請求書について

請求書宛名必須

請求書に記載する宛名（債務者名）を記載してください。
例）医療法人社団〇〇会 □□病院 理事長 千葉 花子　など

請求書送付先について必須

請求書送付先の別を選択してください。
（医師会の推薦が得られなかった場合や千葉市の予算を超過した場合には、受講料及び交通費を負担いただきます。）

請求書送付先について

上記の職場へ自分宛に請求書を送付する。

請求書送付先を別に指定する。（医事課の担当者宛て送付にするなど）

郵便番号（請求書送付先）

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所（請求書送付先）

住所

担当者職場名

例）〇〇病院、○○診療所

担当者所属名

例）事務局、医事課 など

担当者役職

例）医事課長　など

担当者氏名

担当者氏名

氏
名

担当者電話番号

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

担当者メールアドレス

メールアドレス

テキスト・修了証書について

テキスト・修了証書の送付先について必須

テキスト・修了証書の送付先の別を選択してください。

テキスト・修了証書の送付先について

上記の職場へ自分宛に送付する。

送付先を別に指定する。（自宅宛てに送付にするなど）

テキスト・修了証書の送付先　郵便番号

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

テキスト・修了証書の送付先　住所

住所