【千葉市】令和８年度認知症サポート医養成研修申込みフォーム

【千葉市内の医療機関用 申込みフォームです】
「千葉市内」の医療機関用 申込みフォームです。市外の医療機関の申し込みは受け付けられません。
【受講費・旅費について】
お申込みいただいた内容は千葉市医師会に諮ることとなりますが、医師会から推薦が得られた場合は、受講料(5万円)及び交通費は千葉市が支弁いたします。交通費支弁につきましては、債権者登録（口座情報等の登録）等が必要となります。希望される場合は決定後にお申し出ください。
推薦が得られなかった場合は、受講料及び交通費は負担いただきます。（推薦が得られなかった場合、申込みのキャンセルは可能です。）

希望者氏名 必須

氏名を入力してください。

希望者氏名

氏
名

ふりがな 必須

氏名のふりがなを入力してください。

ふりがな

氏
名

性別 必須

性別

  男性  

  女性  

生年月日 必須

職場名必須

例）〇〇病院、〇〇診療所

診療科（所属） 必須

職名 必須

例）院長、診療部長、医師　など

職場の郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

該当の郵便番号は登録されていません

職場の所在地 必須

住所

連絡先電話番号 必須

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

連絡先FAX番号 必須

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

メールアドレス 必須

受講決定通知などの連絡は電子メールで行いますので、連絡可能なメールアドレスを記載してください。
eラーニングシステムへの受講者登録に使用しますので、共通メールアドレスはご利用いただけません。
必ず受講者個人のメールアドレスをご記入ください。

メールアドレス

メールアドレス（確認用） 必須

再度メールアドレスを入力してください。（確認用）
eラーニングシステムへの受講者登録に使用しますので、共通メールアドレスはご利用いただけません。
必ず受講者個人のメールアドレスをご記入ください。

メールアドレス

医籍番号 必須

医師免許の医籍番号を入力してください。（半角数字）

第 号

登録年月日 必須

医師免許の登録年月日を入力してください。

過去の受講歴などについて

該当するものにチェックをつけてください。
なお、認知症サポート医の役割は次のとおりです。

【認知症サポート医の役割】
認知症サポート医は、次の役割を担う。
ア）かかりつけ医等の認知症診断等に関する相談・アドバイザー役となるほか、他の認知症サポート医との連携体制の構築
イ）各地域医師会と地域包括支援センターとの連携づくりへの協力
ウ）都道府県・指定都市医師会を単位とした、かかりつけ医等を対象とした認知症対応力の向上を図るための研修の企画立案及び講師

過去の受講歴などについて

上記の認知症サポート医の役割を確認し、修了後に認知症サポート医として活動する意思がある。

過去に本研修（認知症サポート医養成研修）を受講していない。

過去に千葉市かかりつけ医認知症対応力向上研修（千葉市医師会認知症WEB研究会）を修了している。

認知症サポート医の会に入会する意思がある。

希望する日程（第１希望） 必須

第１希望の日程を選択してください。
原則、東京会場から選択してください。
東京会場以外（＊印）の会場については、医師会の推薦が得られた場合でも交通費の支弁ができません。

希望する日程（第１希望）

令和8年7月25日(土)【東京会場】TOC有明コンベンションホール（東京都江東区有明3-5-7）

令和8年10月24日(土)【東京会場】TFTビル（東京都江東区有明3-11-1）

＊令和8年9月12日(土)【神戸会場】神戸ポートピアホテル（ 兵庫県神戸市中央区港島中町6丁目10-1）

＊令和8年11月28日(土)【福岡会場】福岡ファッションビル（福岡県福岡市博多区博多駅前2丁目10−19）

＊令和9年1月16日(土)【名古屋会場】TKPガーデンシティPREMIUM名古屋太閤（愛知県名古屋市中村区太閤1丁目24-11 TKP名古屋ビル）

希望する日程（第２希望）　※任意

第１希望が定員超過などにより受講できない場合、第２希望の会場がある場合は選択してください。（選択は任意）
原則、東京会場から選択してください。
東京会場以外（＊印）の会場については、医師会の推薦が得られた場合でも交通費の支弁ができません。

希望する日程（第２希望）　※任意

令和8年7月25日(土)【東京会場】TOC有明コンベンションホール（東京都江東区有明3-5-7）

令和8年10月24日(土)【東京会場】TFTビル（東京都江東区有明3-11-1）

＊令和8年9月12日(土)【神戸会場】神戸ポートピアホテル（ 兵庫県神戸市中央区港島中町6丁目10-1）

＊令和8年11月28日(土)【福岡会場】福岡ファッションビル（福岡県福岡市博多区博多駅前2丁目10−19）

＊令和9年1月16日(土)【名古屋会場】TKPガーデンシティPREMIUM名古屋太閤（愛知県名古屋市中村区太閤1丁目24-11 TKP名古屋ビル）

請求書について

請求書宛名 必須

請求書に記載する宛名（債務者名）を記載してください。
例）医療法人社団〇〇会 □□病院 理事長 千葉 花子　など

請求書送付先について 必須

請求書送付先の別を選択してください。
（医師会の推薦が得られなかった場合や千葉市の予算を超過した場合には、受講料及び交通費を負担いただきます。）

請求書送付先について

上記の職場へ自分宛に請求書を送付する。

請求書送付先を別に指定する。（医事課の担当者宛て送付にするなど）

郵便番号（請求書送付先）

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

該当の郵便番号は登録されていません

住所（請求書送付先）

住所

担当者職場名

例）〇〇病院、○○診療所

担当者所属名

例）事務局、医事課 など

担当者役職

例）医事課長　など

担当者氏名

担当者氏名

氏
名

担当者電話番号

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

担当者メールアドレス

メールアドレス

テキスト・修了証書について

テキスト・修了証書の送付先について 必須

テキスト・修了証書の送付先の別を選択してください。

テキスト・修了証書の送付先について

上記の職場へ自分宛に送付する。

送付先を別に指定する。（自宅宛てに送付にするなど）

テキスト・修了証書の送付先　郵便番号

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

該当の郵便番号は登録されていません

テキスト・修了証書の送付先　住所

住所

選択肢の結果によって入力条件が変わります