千葉市が実施する「千葉市禁煙外来治療費助成事業」のインターネットによる登録受付フォームです。本事業を利用するには、治療開始前の登録が必要です。治療開始している場合、2回目の受診前までであれば登録を受け付けます。

千葉市禁煙外来治療費助成事業のご案内（PDF）：https://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/kenkofukushi/suishin/documents/nonsmoking_information.pdf

【対象】
千葉市に住民登録がある市民で、保険が適用される禁煙外来治療を受診する方

【助成金】
禁煙外来治療に要した自己負担合計額（上限1万円）

【注意】
（１）以下の方は、当該事業における助成金の交付対象外となります。
　・申請に係る禁煙外来治療について、他の助成金の交付を受けている方
　・千葉市の当該事業における助成金の交付を受けたことがある方
（２）助成の対象となるのは以下の費用です。
　・ニコチン依存症管理料が算定されている若しくは禁煙補助薬が処方されている、又は医師が禁煙外来治療と認めた回の禁煙外来治療費に係る自己負担額
　・禁煙外来治療における医師の指導に基づき購入し、使用した一般用医薬品である禁煙補助薬（貼付剤のみ）の購入費
　（禁煙外来治療における医師の指導なく購入し、使用した一般用医薬品である禁煙補助薬の費用は対象外です）
（３）登録された方には原則禁煙サポート（保健師や看護師による面接、電話等による支援）を行います。
（４）登録内容の確認のほか、禁煙状況や治療経過等を伺うために、後日ご連絡しております。必ず日中に連絡が取れる電話番号を登録してください。

参考URL：https://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/kenkofukushi/suishin/kinnenn.html