妊娠中の方へのアンケート

妊娠・出産について必要な支援を行うため、あなたの現在のお気持ちや状況、産後のサポートの有無などについて以下の質問にお答えください。

お名前を入力してください。必須

氏名

氏：  
名：

お子さんの出産予定日を入力してください。必須

現在の妊娠週数を入力してください。

お仕事されている方は、産休に入る日を入力してください。

妊婦健診を定期的に受診していますか？必須

「はい」を選んだ場合は、健診受診施設名を入力してください。
（○○病院など）

妊婦健診を定期的に受診していますか？

はい

いいえ

分娩予定施設は決まっていますか？必須

「はい」を選んだ場合は、分娩予定施設名を入力してください。
（○○病院など）

分娩予定施設は決まっていますか？

はい

いいえ

出産後、育児について相談できる人はいますか？必須

「はい」を選んだ場合は、相談できる人を入力してください。

出産後、育児について相談できる人はいますか？

はい

いいえ

子育てについて協力してくれる人はいますか？必須

「はい」を選んだ場合は、協力してくれる人を入力してください。

子育てについて協力してくれる人はいますか？

はい

いいえ

出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか？

「楽しみなこと、やってみたいこと」と入力してください。

入力文字数： 0/ 50

「知りたいこと、気になること」を入力してください。

入力文字数： 0/ 50

出産前に、市の保健師・助産師等の電話相談や面談、訪問を希望しますか？必須

出産前に、市の保健師・助産師等の電話相談や面談、訪問を希望しますか？

はい

いいえ

「はい」と回答した方にお尋ねします。

希望するものを選択してください。

「はい」と回答した方にお尋ねします。

電話相談

面談（保健センター等）

家庭訪問

妊婦給付認定について必須

　令和7年4月より妊婦のための支援給付が開始となりました。出産後に子育て応援ギフト（子どもにつき5万円）を支給します。子育て応援ギフトの申請については、赤ちゃん訪問時にご案内いたします。
　子育て応援ギフトの支給にあたり、妊婦給付認定申請が必要となりますので、下記をお読みいただき、チェックをお願いします。

妊婦給付認定について

医療機関において胎児の心音が確認されました。

妊婦給付認定の資格を有するため妊婦給付認定の申請をします。