こちらの電子申請は
新型コロナウイルス予防接種予診票再発行のための受付フォームです。
下記の【注意事項】【申請が必要な方】【助成内容】をご確認の上、お手続きくださいますようお願いします。

【注意事項】
・接種者と申請者とが異なる場合
・郵送先が住所地以外の場合
・60～64歳で身体障がいを事由として申請する方
　以上の方は、申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格
　確認証、運転免許証など）の添付が必要となります。

また、
交付申請受付後、受付内容の確認後のご郵送となるため
接種予定日まで余裕を持った申請をお願いします。
※下記の助成期間を過ぎて接種した場合、全額自己負担になります

【申請が必要な方】
〇満60～64歳で次の障害を有する方
　心臓、腎臓もしくは呼吸器機能の障害１級の方
　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害１級の方

〇転入した方
　令和７年１０月１日（水）以降に転入した満65歳以上の方

〇予診票を無くした方
　予診票の再交付が必要です。以下のいずれかの方法で、予診票の再交付が可能です。
　１．申請者の本人確認書類を持参の上、最寄りの保健センターで申請する。
　２．電子申請にて申請する。　
　※鉾田市に住民登録のある、満65歳以上の対象者には例年９月末に予診票を送付しています。
　
【助成内容】
１．予診票送付者
　鉾田市に住民登録のある、満６５歳以上の対象者に予診票を発送しました。
　※接種前に転出された方は、鉾田市の予診票を使えません。転出先の市町村にご相談ください。
　※満６５歳（誕生日前日以降）になってから接種すると、助成が受けられます。

２．助成期間
　令和７年10月1日（水）～令和８年３月３１日（火）まで
　※期間を過ぎて接種した場合、全額自己負担になります。

３．助成額
　１回　5,000円（助成額を超える額は、自己負担になります。）
＜生活保護を受給されている方で接種希望の方＞
　生活保護を受給されている方（令和７年８月１日現在）は、自己負担免除となり、予診票の右上に
　(免)と印字した予診票を送付しています。なお、８月１日以降に生活保護受給者となった方は、必
　ず接種前に予診票を持参の上、最寄りの保健センターに申請してください。

４．接種までのながれ
　１．申請の受理後、２～３開庁日で予診票を発送します。
　２．お手元に届きましたら、同封の予防接種の説明書を読み、かかりつけの医療機関に予約をしま
　　　す。
　３．予診票（記入済みのもの）と本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認証、運転免許証な
　　　ど）を持参し、予約した医療機関で接種を受けます。
　４．予防接種済証はお薬手帳に貼るなどして、大切に保管してください。

５．予防接種契約医療機関
　茨城県内定期予防接種広域事業に、協力している医療機関で接種できます。
　※入院入所等により県外の医療機関で受けなければならない場合、必ず接種前に、健康増進課（鉾
　田保健センター）へご相談ください。
　※接種料金や在庫状況は、医療機関等によって異なりますので、電話等でご確認の上、接種を受
　けてください。