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選択中の手続き名： 介護予防・日常生活圏域ニーズ調査

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受付時期
2026年1月27日13時45分 ～ 随時
問い合わせ先
健康推進課高齢介護係
電話番号
023-672-1111
FAX番号
メールアドレス

介護予防・日常生活圏域ニーズ調査

を入力してください。 必須
調査票に記載のある管理番号を記入してください
報告される方について を選択してください。 必須
報告される方について を選択してください。


問１　あなたのご家族や生活状況について

（１）家族構成をお教えください を選択してください。 必須
（１）家族構成をお教えください を選択してください。

（２）あなたは、普段の生活でどなたかの介護・介助が必要ですか を選択してください。 必須
（２）あなたは、普段の生活でどなたかの介護・介助が必要ですか を選択してください。

（３）現在の暮らしの状況を経済的にみてどう感じていますか を選択してください。 必須
（３）現在の暮らしの状況を経済的にみてどう感じていますか を選択してください。

（４）あなたは、普段自分で健康だと思っていますか を選択してください。 必須
（４）あなたは、普段自分で健康だと思っていますか を選択してください。

問２　からだを動かすことについて

（１）階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか を選択してください。 必須
（１）階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか を選択してください。

（２）椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか を選択してください。 必須
（２）椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか を選択してください。

（３）15分位続けて歩いていますか を選択してください。 必須
（３）15分位続けて歩いていますか を選択してください。

（４）過去１年間に転んだ経験がありますか を選択してください。 必須
（４）過去１年間に転んだ経験がありますか を選択してください。

（５）転倒に対する不安は大きいですか を選択してください。 必須
（５）転倒に対する不安は大きいですか を選択してください。

（６）週に1回以上は外出していますか を選択してください。 必須
（６）週に1回以上は外出していますか を選択してください。

（７）昨年と比べて外出の回数が減っていますか を選択してください。 必須
（７）昨年と比べて外出の回数が減っていますか を選択してください。

（８）日頃、意識的に体を動かすことを心がけていますか を選択してください。 必須
（例）歩ける距離は意識的に歩く・エレベーターではなく階段を利用する　など
（８）日頃、意識的に体を動かすことを心がけていますか を選択してください。

（９）日頃、運動（息がはずみ、汗をかく身体活動）をしていますか を選択してください。 必須
（例）ウォーキング・ラジオ体操・ボウリング・筋肉トレーニング・山登り・
テニス・グランドゴルフ　など
（９）日頃、運動（息がはずみ、汗をかく身体活動）をしていますか を選択してください。

（9）で「1．はい」の方のみご回答ください を選択してください。
１．1回30分以上の運動を週2回以上実施し、かつ1年以上継続していますか
（9）で「1．はい」の方のみご回答ください を選択してください。

（９）で「１．はい」の方のみご回答ください を選択してください。
２．運動を始めた動機は何ですか（いくつでも）
（９）で「１．はい」の方のみご回答ください を選択してください。

（９）で「２．いいえ」の方のみご回答ください を選択してください。
１．運動をしていない理由は何ですか（いくつでも）
（９）で「２．いいえ」の方のみご回答ください を選択してください。

問３　食べることについて

を入力してください。 必須
を入力してください。 必須
（２）半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか を選択してください。 必須
（２）半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか を選択してください。

（３）歯の数と入れ歯の利用状況をお教えください を選択してください。 必須
（成人の歯の総本数は、親知らずを含めて32本です）
（３）歯の数と入れ歯の利用状況をお教えください を選択してください。

（４）どなたかと食事をともにする機会はありますか を選択してください。
（４）どなたかと食事をともにする機会はありますか を選択してください。

（５）食事の内容や量について、気を付けて食べていますか を選択してください。 必須
（５）食事の内容や量について、気を付けて食べていますか を選択してください。

（６）お茶や汁物等でむせることがありますか を選択してください。 必須
（６）お茶や汁物等でむせることがありますか を選択してください。

（７）毎日、歯磨き（入れ歯の方は入れ歯の手入れ）をしていますか を選択してください。 必須
（７）毎日、歯磨き（入れ歯の方は入れ歯の手入れ）をしていますか を選択してください。

（８）口の渇きが気になりますか を選択してください。 必須
（８）口の渇きが気になりますか を選択してください。

（９）定期的に歯科受診をしていますか を選択してください。 必須
（９）定期的に歯科受診をしていますか を選択してください。

（１０）６か月間で２～３ｋｇ以上の体重減少がありましたか を選択してください。 必須
（１０）６か月間で２～３ｋｇ以上の体重減少がありましたか を選択してください。

問４　毎日の生活について

（１）物忘れが多いと感じますか を選択してください。 必須
（１）物忘れが多いと感じますか を選択してください。

（２）バスや電車を使って1人で外出していますか（自家用車でも可） を選択してください。 必須
（２）バスや電車を使って1人で外出していますか（自家用車でも可） を選択してください。

（３）自分で食品・日用品の買物をしていますか を選択してください。 必須
（３）自分で食品・日用品の買物をしていますか を選択してください。

（４）自分で食事の用意をしていますか を選択してください。 必須
（４）自分で食事の用意をしていますか を選択してください。

（５）自分で請求書の支払いをしていますか を選択してください。 必須
（５）自分で請求書の支払いをしていますか を選択してください。

（６）自分で預貯金の出し入れをしていますか を選択してください。 必須
（６）自分で預貯金の出し入れをしていますか を選択してください。

（７）健康について、関心がありますか を選択してください。 必須
（７）健康について、関心がありますか を選択してください。

（８）家族や友人の相談にのっていますか を選択してください。 必須
（８）家族や友人の相談にのっていますか を選択してください。

（９）生きがいはありますか を選択してください。 必須
（９）生きがいはありますか を選択してください。


（10）地域での交流はありますか を選択してください。 必須
（10）地域での交流はありますか を選択してください。

問５　地域での活動について

１）以下のような会・グループ等にどのくらいの頻度で参加していますか
※１ - ８それぞれに回答してください
１．ボランティアのグループ を選択してください。 必須
１．ボランティアのグループ を選択してください。

２．スポーツ関係のグループやクラブ を選択してください。 必須
２．スポーツ関係のグループやクラブ を選択してください。

３．趣味関係のグループ を選択してください。 必須
３．趣味関係のグループ を選択してください。

４．学習・教養サークル を選択してください。 必須
４．学習・教養サークル を選択してください。

５．地区の百歳体操やサロンなど介護予防のための通いの場 を選択してください。 必須
５．地区の百歳体操やサロンなど介護予防のための通いの場 を選択してください。

６．老人クラブ を選択してください。 必須
６．老人クラブ を選択してください。

７．町内会・自治会 を選択してください。 必須
７．町内会・自治会 を選択してください。

８．収入のある仕事 を選択してください。 必須
８．収入のある仕事 を選択してください。

（２）地域住民の有志によって、健康づくりや趣味等のグループ活動を進めた場合、その活動に参加してみたい を選択してください。 必須
（２）地域住民の有志によって、健康づくりや趣味等のグループ活動を進めた場合、その活動に参加してみたい を選択してください。

（３）地域住民の有志によって、健康づくり等の活動を進めた場合、その活動に企画・運営役で参加してみたい を選択してください。 必須
（３）地域住民の有志によって、健康づくり等の活動を進めた場合、その活動に企画・運営役で参加してみたい を選択してください。

問６　たすけあいについて

あなたとまわりの人の「たすけあい」についておうかがいします
（１）あなたの心配事や愚痴（ぐち）を聞いてくれる人（いくつでも） を選択してください。 必須
（１）あなたの心配事や愚痴（ぐち）を聞いてくれる人（いくつでも） を選択してください。


（２）反対に、あなたが心配事や愚痴（ぐち）を聞いてあげる人（いくつでも） を選択してください。 必須
（２）反対に、あなたが心配事や愚痴（ぐち）を聞いてあげる人（いくつでも） を選択してください。


（３）あなたが病気で数日間寝込んだときに、看病や世話をしてくれる人（いくつでも） を選択してください。 必須
（３）あなたが病気で数日間寝込んだときに、看病や世話をしてくれる人（いくつでも） を選択してください。


（４）反対に、看病や世話をしてあげる人（いくつでも） を選択してください。 必須
（４）反対に、看病や世話をしてあげる人（いくつでも） を選択してください。


問７　健康について

（１）現在のあなたの健康状態はいかがですか を選択してください。 必須
（１）現在のあなたの健康状態はいかがですか を選択してください。

を選択してください。 必須
（「とても不幸」を0点、「とても幸せ」を10点として、ご記入ください）
（３）この1か月間、気分が沈んだり、ゆううつな気持ちになったりすることがありましたか を選択してください。 必須
（３）この1か月間、気分が沈んだり、ゆううつな気持ちになったりすることがありましたか を選択してください。

（４）この1か月間、どうしても物事に対して興味がわかないことや、楽しめない感じがよくありましたか を選択してください。 必須
（４）この1か月間、どうしても物事に対して興味がわかないことや、楽しめない感じがよくありましたか を選択してください。

（５）タバコは吸っていますか を選択してください。 必須
（５）タバコは吸っていますか を選択してください。

（６）現在治療中、または後遺症のある病気はありますか（いくつでも） を選択してください。 必須
（６）現在治療中、または後遺症のある病気はありますか（いくつでも） を選択してください。


（７）お酒は飲みますか を選択してください。
（７）お酒は飲みますか を選択してください。

（８）睡眠は十分取れていると感じていますか を選択してください。 必須
（８）睡眠は十分取れていると感じていますか を選択してください。

問８　認知症にかかる相談窓口の把握について

（１）認知症の症状がある又は家族に認知症の症状がある人がいますか を選択してください。 必須
（１）認知症の症状がある又は家族に認知症の症状がある人がいますか を選択してください。

（２）認知症に関する相談窓口を知っていますか を選択してください。 必須
（２）認知症に関する相談窓口を知っていますか を選択してください。

問９　こころの相談について

（１）上山市に「こころの相談」ができる場所があることを知っていますか を選択してください。 必須
（１）上山市に「こころの相談」ができる場所があることを知っていますか を選択してください。

問10　健康管理について

（１）過去1年間に、身体計測や血液検査などの健康診査や人間ドックを受けたことがありますか を選択してください。 必須
（１）過去1年間に、身体計測や血液検査などの健康診査や人間ドックを受けたことがありますか を選択してください。

【（１）で「２．いいえ」の方のみ】 を選択してください。
１．健診を受けなかった理由は何ですか（いくつでも）
【（１）で「２．いいえ」の方のみ】 を選択してください。

（２）過去1年間（子宮頸がん・乳がん検診については過去２年間）に、がん検診を受けたことがありますか を選択してください。 必須
（２）過去1年間（子宮頸がん・乳がん検診については過去２年間）に、がん検診を受けたことがありますか を選択してください。

【（２）で「１．はい」の方のみ】 を選択してください。
１．がん検診の種類は何ですか（いくつでも）
【（２）で「１．はい」の方のみ】 を選択してください。

【（２）で「２．いいえ」の方のみ】 を選択してください。
１．検診を受けなかった理由は何ですか（いくつでも）
【（２）で「２．いいえ」の方のみ】 を選択してください。

（３）かかりつけのお医者さんはいますか を選択してください。
（３）かかりつけのお医者さんはいますか を選択してください。

（４）かかりつけの歯医者さんはいますか を選択してください。 必須
（４）かかりつけの歯医者さんはいますか を選択してください。

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