届出日を入力してください。 必須

　令和平成昭和大正明治

年月日

事業所番号を入力してください。必須

事業所番号の異なる一体運営事業所の有無を選択してください。必須

一体的に運営している事業所の事業所番号が異なる場合は該当する選択肢を選択してください。
（例：本体事業所の事業所番号が1790〇〇〇〇〇〇、一体的に運営している併設事業所が1770〇〇〇〇〇〇）

事業所番号の異なる一体運営事業所の有無を選択してください。

地域密着型通所介護と介護予防・日常生活支援総合事業（通所型サービス）

地域密着型介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護

いずれにも該当しない

事業所番号（本体事業所と併設事業所の事業所番号が異なる場合）を入力してください。

本体事業所と事業所番号の異なる併設事業所の事業所番号を入力してください。（介護予防・日常生活支援総合事業又は（介護予防）短期入所生活介護が該当します。）

事業所名を入力してください。必須

サービス種別を選択してください。必須

サービス種別は、原則として１つのサービスを選択してください。なお、２つのサービスを選択できるのは、一体的に運営している以下のサービス種別の組み合わせのみです。

　・訪問介護、（地域密着型）通所介護と介護予防・日常生活支援総合事業
　・（地域密着型）介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護
　・介護老人保健施設、介護医療院と（介護予防）短期入所療養介護

サービス種別を選択してください。

訪問介護

介護予防型訪問サービス・基準緩和型訪問サービス

（介護予防）訪問入浴介護

（介護予防）訪問看護

（介護予防）訪問リハビリテーション

通所介護

地域密着型通所介護

介護予防型通所サービス・基準緩和型通所サービス

（介護予防）通所リハビリテーション

（介護予防）短期入所生活介護

（介護予防）短期入所療養介護

（介護予防）特定施設入居者生活介護

（介護予防）福祉用具貸与

特定（介護予防）福祉用具販売

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

（介護予防）認知症対応型通所介護

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

（介護予防）認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

看護小規模多機能型居宅介護

居宅介護支援

介護予防支援（地域包括支援センター）

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護医療院

資料を確認して参考になった内容、学んだ内容を入力してください。必須

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経過措置を設けた令和３年度介護報酬改定事項への対応について

　令和６年３月31日に経過措置を終了する令和３年度介護報酬改定における改定事項の整備状況についてご回答ください。なお、それぞれの項目ついて整備中の事業所においては、経過措置終了までに必要な対応をお願いいたします。

感染症の予防及びまん延防止のための措置の整備状況を選択してください。必須

経過措置の概要
感染症の予防及びまん延防止のための訓練、対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に対して周知すること。また、指針を整備すること。

感染症の予防及びまん延防止のための措置の整備状況を選択してください。

整備している

経過措置終了までに整備を予定している

虐待の発生又は再発の予防に係る措置の整備状況を選択してください。必須

経過措置の概要
虐待の発生又はその再発を防止するための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に対して周知を行うとともに、必要な指針を整備し、研修を定期的に実施すること。また、これらを適切に実施するための担当者を置くこと。

虐待の発生又は再発の予防に係る措置の整備状況を選択してください。

整備している

経過措置終了までに整備を予定してる

業務継続計画（BCP）の整備状況を選択してください。必須

経過措置の概要
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定した上で、従業者に対して周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施すること。また、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うこと。

業務継続計画（BCP）の整備状況を選択してください。

整備している

経過措置終了までに整備を予定している

認知症介護基礎研修の受講に係る措置の実施状況を選択してください。必須

経過措置の概要
介護に直接携わる職員のうち、医療・福祉関係の資格を有さない者について、認知症介護にかかる基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じること。

認知症介護基礎研修の受講に係る措置の実施状況を選択してください。

整備している

経過措置終了までに整備を予定している

施設系サービスにおける口腔衛生管理の整備状況を選択してください。必須

経過措置の概要
施設系サービスにおいて、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行うこと。
※「計画的に」とは、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛生の管理に係る技術的助言及び指導を年2回以上実施すること。

施設系サービスにおける口腔衛生管理の整備状況を選択してください。

整備している

経過措置終了までに整備を予定している

施設系サービスにおける栄養ケア・マネジメントの整備状況を選択してください。必須

経過措置の概要
施設系サービスにおいて、栄養マネジメント加算の要件を包括化することを踏まえ、入所者の栄養状態の維持及び改善を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、各入所者の状態に応じた栄養管理を計画的に行うこと。

施設系サービスにおける栄養ケア・マネジメントの整備状況を選択してください。

整備している

経過措置終了までに整備を予定している

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