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選択中の手続き名： 【二次募集】令和8年度人間ドック・脳ドック費用助成申請（窓口用）

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説明
国民健康保険税を完納している世帯に属する令和８年４月１日現在４０歳以上で、受診日に７４歳以下の笠間市国民健康保険の被保険者の方が対象です。人間ドックまたは脳ドック費用の助成を希望する場合は、本申請により申込できます。※申込者が定員を超えた場合は抽選となります。
受付時期
2026年6月12日11時40分 ～ 2026年6月18日17時00分
問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

申請者情報

氏名必須
氏名  
氏名（ふりがな） 必須
氏名（ふりがな）

必須
令和8年4月1日

自動計算式のため入力不要です。


歳
性別 必須
性別

必須

郵便番号
必須
住所に枝番がある方は、ハイフンは反映されないため、｢番地｣で入力してください。枝番がない方は数字のみ入力してください。
例）
・笠間市笠間123番地　→　笠間市笠間123
・笠間市笠間123-45　→　笠間市笠間123番地45
住所
必須
日中繋がりやすい電話番号（携帯電話番号を優先）を入力してください。
電話番号
受検方法 必須
受検方法

必須
胃カメラへの変更（人間ドックの水戸済生会総合病院を選択の方のみ）
上記の医療機関で「（人間ドック）水戸済生会総合病院」を選択、かつ胃カメラへの変更を希望する場合は必ずチェックを入れてください。※電子申請サービス申込後およびドック予約時に胃カメラへの変更はできません。
胃カメラへの変更（人間ドックの水戸済生会総合病院を選択の方のみ）

医療機関の希望 を選択してください。
医療機関の希望 を選択してください。

令和７年度（４月１日から３月３１日）に茨城県立中央病院以外で人間ドックを受検された方のみ入力してください。
下記の事項に同意します。 必須
下記の事項に同意します。

本手続きでは、ブラウザから利用者のIPアドレスを取得します。
本サービスを運用する構成団体（茨城県及び茨城県内の市町村）は、
取得したIPアドレスを警察等の法的機関へ提供する場合があります。
上記をご理解頂けましたら、確認へ進んでください

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。