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申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
公害診療報酬請求書・明細書・委任状（公害医療機関）
説明
公害診療報酬請求書、公害診療報酬明細書、委任状(口座振替申請書)になります。
ダウンロードしてご使用ください。

○　公害診療報酬の請求は毎月１０日着分までとなります。締め切りを過ぎた場合翌月分に回る可能性がありますのでご注意ください。
○　公害診療報酬等の振込みの際には払込通知を送付いたしますので、金額等ご確認ください。
○　委任状は、上下欄共にご記入ください。
公開期間
2024年07月30日 08時30分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
倉敷市医療給付課公害認定給付係
電話番号
086-426-3398
FAX番号
086-423-1161
メールアドレス
mdca@city.kurashiki.okayama.jp

ダウンロードファイル

公害診療報酬請求書（入院・入院外）
公害診療報酬請求書（入院・入院外）.pdf
公害調剤報酬請求書(薬局)
公害調剤報酬請求書（薬局）.pdf
公害訪問看護報酬請求書（訪問看護）
公害訪問看護報酬請求書（訪問看護ステーション）.pdf
公害診療報酬明細書(入院)
公害診療報酬明細書（入院）.pdf
公害診療報酬明細書（入院外）
公害診療報酬明細書（入院外）.pdf
公害診療報酬明細書記載例（入院外）
公害診療報酬明細書記載例（入院外）.pdf
公害調剤報酬明細書（薬局）
公害調剤報酬明細書（薬局）.pdf
公害訪問看護報酬明細書(訪問看護）
公害訪問看護報酬明細書（訪問看護ステーション）.pdf
委任状(診療報酬)
委任状（診療報酬） .pdf

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