町内会名 を入力してください。 必須

行政連絡員名を入力してください。必須

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

行政連絡員名（フリガナ） を入力してください。 必須

行政連絡員名（フリガナ） を入力してください。

氏
名

連絡先（電話番号） を入力してください。 必須

半角数字で入力してください。
ハイフン（‐）は省略してください。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

連絡先（メールアドレス） を入力してください。 必須

メールアドレス

配布世帯数 を入力してください。 必須

※この数が報償金の算定基礎となります。
※町内会未加入であっても広報誌等を配布している世帯（アパート等）を含めた数を入力してください。

世帯

町内会未加入世帯数 を入力してください。 必須

先ほど入力した「配布世帯数」のうち、町内会未加入（町内会に加入していない）世帯数を入力してください。

世帯

回覧部数 を入力してください。 必須

回覧板等で使用する部数を入力してください。

部

予備で欲しい部数 を入力してください。 必須

先ほど入力した「配布世帯数」と「回覧部数」以外に予備として希望する部数をご記入ください。

部

「世帯調べ」

「世帯調べ」を添付してください。
様式は黒石市ホームページ「行政連絡員」のページよりダウンロードできます。

「世帯調べ」を添付してください。 必須

御回答いただきありがとうございました。

入力いただいた内容に変更があった場合は、その都度、本庁舎2階コミュニティ推進課へ提出もしくは連絡をしてください。
0172-52-2111（内線237・238）

選択肢の結果によって入力条件が変わります