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選択中の手続き名： 妊娠届出をされた方へのアンケート

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説明
妊娠・出産・子育てについての相談や情報提供を行うために、以下のアンケートにご回答いただきますようお願いいたします。なお、アンケートに記載された内容について、お住いの地域を担当する保健師・助産師から連絡させていただく場合がございます。
受付時期
2024年9月18日15時00分 ～ 随時
問い合わせ先
草津市子育て相談センター相談・支援係
電話番号
077-561-2339
FAX番号
077-561-2491
メールアドレス
soudan-kosodate@city.kusatsu.lg.jp

妊娠届出をされた方へのアンケート

１）回答者の氏名を入力してください。必須
氏名 を入力してください。  
氏名（フリガナ）を入力してください。必須
氏名（フリガナ）を入力してください。

必須

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３）現在妊娠されていますか？必須
３）現在妊娠されていますか？

必須
５）現在の妊娠週数
５）現在の妊娠週数

６）おなかの中の赤ちゃんは1人（単胎）ですか？2人以上（多胎）ですか？必須
６）おなかの中の赤ちゃんは1人（単胎）ですか？2人以上（多胎）ですか？

７）初めての出産（初産婦）ですか？2人目以降の出産（経産婦）ですか？必須
７）初めての出産（初産婦）ですか？2人目以降の出産（経産婦）ですか？

８）妊婦健康診査を定期的（医師からの指示通り）に受診していますか？必須
８）妊婦健康診査を定期的（医師からの指示通り）に受診していますか？

９）分娩予定施設はきまっていますか？必須
９）分娩予定施設はきまっていますか？

10）子育てについて相談する人はいますか？必須
10）子育てについて相談する人はいますか？

10）「はい」と答えた人→相談相手をチェックしてください
複数回答可
10）「はい」と答えた人→相談相手をチェックしてください


11）子育ての協力者はいますか？必須
11）子育ての協力者はいますか？

11）「はい」と答えた人→協力者をチェックしてください
複数回答可
11）「はい」と答えた人→協力者をチェックしてください


12）出産に対する今の気持ちに近いのはどれですか？

12）出産に対する今の気持ちに近いのはどれですか？
12）上の画像から選んでください必須
12）上の画像から選んでください

13）心配なことはありますか？必須
複数選択可
13）心配なことはありますか？

※２５６文字以内
14）保健師・助産師との面談を希望しますか？必須
14）保健師・助産師との面談を希望しますか？

面談希望の方には、日程調整のお電話をします

必須
面談の日程調整のためのお電話をさせていただく月に希望がありましたら、選択してください。
上記の月のうち希望する時期はありますか？必須
上記の月のうち希望する時期はありますか？

電話の時間帯の希望はありますか？必須
面談の日程調整のためのお電話をさせていただく時間帯に希望がありましたら、選択してください。
電話の時間帯の希望はありますか？

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  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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