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選択中の手続き名： 妊娠届出をされた方へのアンケート（R８.4～）

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説明
妊娠・出産・子育てについての相談や情報提供を行うために、以下のアンケートにご回答いただきますようお願いいたします。なお、アンケートに記載された内容をもとに、お住いの地域を担当する保健師・助産師から連絡させていただきます。
受付時期
2026年4月1日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
草津市子育て相談センター相談・支援係
電話番号
077-561-2339
FAX番号
077-561-2491
メールアドレス
soudan-kosodate@city.kusatsu.lg.jp

妊娠届出をされた方へのアンケート

１）回答者の氏名を入力してください。必須
氏名 を入力してください。  
氏名（フリガナ） を入力してください。 必須
氏名（フリガナ） を入力してください。

必須

自動計算式のため入力不要です。


３）現在妊娠されていますか？ 必須
３）現在妊娠されていますか？

必須
５）現在の妊娠週数
５）現在の妊娠週数

６）おなかの中の赤ちゃんは1人（単胎）ですか？2人以上（多胎）ですか？ 必須
６）おなかの中の赤ちゃんは1人（単胎）ですか？2人以上（多胎）ですか？

７）初めての出産（初産婦）ですか？2人目以降の出産（経産婦）ですか？ 必須
７）初めての出産（初産婦）ですか？2人目以降の出産（経産婦）ですか？

８）妊婦健康診査を定期的（医師からの指示通り）に受診していますか？ 必須
８）妊婦健康診査を定期的（医師からの指示通り）に受診していますか？

９）分娩予定施設はきまっていますか？ 必須
９）分娩予定施設はきまっていますか？

10）子育てについて相談する人はいますか？ 必須
10）子育てについて相談する人はいますか？

10）「はい」と答えた人→相談相手をチェックしてください
複数回答可
10）「はい」と答えた人→相談相手をチェックしてください


11）子育ての協力者はいますか？ 必須
11）子育ての協力者はいますか？

11）「はい」と答えた人→協力者をチェックしてください
複数回答可
11）「はい」と答えた人→協力者をチェックしてください


12）出産に対する今の気持ちに近いのはどれですか？

12）出産に対する今の気持ちに近いのはどれですか？
12）上の画像から選んでください 必須
12）上の画像から選んでください

13）心配なことはありますか？ 必須
複数選択可
13）心配なことはありますか？

※２５６文字以内
妊婦支援給付金（２回目）の申請はお済ですか？ 必須
妊婦支援給付金（２回目）：医療機関で胎児心拍が確認された後に流産・死産・人工妊娠中絶をされた方も対象になります。
妊婦支援給付金（２回目）の申請はお済ですか？

１４）保健師・助産師との面談を希望しますか？
１４）保健師・助産師との面談を希望しますか？

助産師・保健師から妊娠７か月以降にお電話をさせていただきます。

必須
面談の日程調整のためのお電話をさせていただく月に希望がありましたら、選択してください。
上記の月のうち希望する時期はありますか？ 必須
上記の月のうち希望する時期はありますか？

電話の時間帯の希望はありますか？ 必須
面談の日程調整のためのお電話をさせていただく時間帯に希望がありましたら、選択してください。
電話の時間帯の希望はありますか？

必須
連絡がつく電話番号を入力してください
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お電話が繋がらない場合に、子育て相談センターからメールさせていただく可能性がございます。
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【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

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