三木市インフルエンザ任意予防接種助成券申請書
以下に該当される方がインフルエンザ任意予防接種を希望される場合、接種費の一部助成に必要な助成券の申請書です。
1. 60～65歳未満で、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害2級相当の方
2. 60歳未満で心臓機能障害、じん臓機能障害、呼吸器機能障害、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害の2級以上相当の方
※やむを得ず市外で接種を希望される場合は、健康増進課健診予防係（0794-86-0900）までお問合せください。接種費用は、一旦全額自己負担となり請求により助成金を受けられます。助成額は、接種費用から自己負担金1,500円を控除した額となりますが、助成額は市が定める上限があります。上限を超える部分は自己負担となりますので、ご了承ください。
※必要書類をご自宅(住民票の住所）に郵送いたします。申請から書類の到着まで2週間程度かかります。書類の到着後に予防接種を実施してください。