他市町への予防接種実施依頼に関する申請書（高齢者インフルエンザ・高齢者コロナワクチン）
実施期間：高齢者インフルエンザ 令和8年1月31日まで
新型コロナワクチン 令和8年3月31日まで
三木市の協力医療機関や兵庫県内の広域的予防接種協力医療機関以外で定期予防接種を希望する場合の申請書です。
接種を希望する医療機関が、広域的予防接種協力医療機関かどうかについては、接種する医療機関にお問い合わせください。（施設入所中の方については施設にご確認ください。）
※三木市・三田市の協力医療機関、北播磨圏域（小野市、加東市、加西市、西脇市、多可町）の協力医療機関、広野高原病院、まんまるクリニックで接種を希望する場合は申請は不要です。申請が必要か分からない場合は医療機関へお問い合わせください。
※必要書類をご希望の送付先に郵送いたします。申請から書類の到着まで2週間程度かかります。書類の到着後に予防接種を実施してください。
※接種費用はいったん全額自己負担となりますが、予防接種を受けた後に接種費用の申請を行うことで、市が定める金額を上限に払い戻しができます（超過部分は自己負担）。