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選択中の手続き名: 新座市人生会議(ACP)のアンケート

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説明
この度は、「新座市人生会議アンケート」に御協力いただきありがとうございます。

 新座市では、市民の方が住み慣れた地域で、自分らしい生活を人生の最終段階まで続けられるよう、在宅医療と介護を一体的に提供し、切れ目のない在宅医療・介護の提供体制の構築の連携を推進しています。
 このアンケートは、「人生会議(ACP)」について地域の実情を把握したうえで市民や地域の目指すべき姿を共有し、今後の新座市におけるより良い生活の実現を目的として実施します。

5分~10分程度で回答できますので、ぜひ、みなさまの声をお聞かせください。

アンケート期間:令和7年11月20日(木)~12月31日(水)
受付時期
2025年11月20日21時00分 ~ 2025年12月31日23時59分
問い合わせ先
介護保険課
電話番号
048-424-5186
FAX番号
メールアドレス

性別 を選択してください。 必須
性別 を選択してください。

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家族構成 必須
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家族構成


Q1 あなたは人生会議(ACP)について知ってますか 必須
人生会議(ACP:アドバンス・ケア・プランニングとは、もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて前もって考え、家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合い、共有する取組のことです。
Q1 あなたは人生会議(ACP)について知ってますか

Q2 あなたが加齢や病気によって医療や介護が必要になった時、どこで過ごしたいですか 必須
Q2 あなたが加齢や病気によって医療や介護が必要になった時、どこで過ごしたいですか


Q2-2 (自宅以外を選択された方のみ)「1 自宅」以外を選択された理由は何ですか(複数回答可) 必須
Q2-2 (自宅以外を選択された方のみ)「1 自宅」以外を選択された理由は何ですか(複数回答可)


Q3 あなたが人生の最期を迎えようとするとき、どこで最期を迎えたいですか 必須
〇は1つだけ
Q3 あなたが人生の最期を迎えようとするとき、どこで最期を迎えたいですか



Q3-2 Q3で選択した理由は何ですか(複数回答可) 必須
Q3-2 Q3で選択した理由は何ですか(複数回答可)


Q4 あなたは「在宅医療」について知ってますか 必須
※ 在宅医療とは。通院が困難な患者さんに対して、医師や歯科医、看護師や薬剤師、リハビリ専門職(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)などがご自宅などに訪問して提供する医療のことです。
Q4 あなたは「在宅医療」について知ってますか

Q5 在宅医療・介護を受けることについて、どの様なイメージをお持ちですか(複数回答可) 必須
Q5 在宅医療・介護を受けることについて、どの様なイメージをお持ちですか(複数回答可)

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  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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