「妊娠７～８か月の方へのアンケート」

妊娠後期のご様子をお聞きするアンケートです。
ご回答をお願いします。

氏名を入力してください。必須

妊婦さんの氏名を入力してください。

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

生年月日を入力してください。必須

妊婦さんの生年月日を入力してください。
例）1994年2月10日生まれ→19940210

年齢

自動計算式のため入力不要です。

歳

郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所必須

住所

連絡先必須

昼間に繋がりやすい電話番号を入力してください（ハイフン含めて）
例）090-1234-5678

電話番号

入力例）0123456789は012-345-6789と入力

出産予定日必須

現在の状況を教えてください。必須

現在の状況を教えてください。

妊娠中（順調）

妊娠中（経過観察中）　　※以下に、具体的に入力してください。

現在、妊娠していない　　※アンケートの最後2つのみ、ご回答ください。

何番目のお子さんの妊娠ですか？を選択してください。

何番目のお子さんの妊娠ですか？を選択してください。

第１子

第２子

第3子以降

妊婦健康診査を定期的に受診していますか。必須

※妊娠中は、気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。きちんと妊婦健康診査を受けましょう。

妊婦健康診査を定期的に受診していますか。

はい　　　※以下に、健診受診施設を入力してください。

いいえ

分娩予定施設は決まっていますか。必須

分娩予定施設は決まっていますか。

はい（健診受診施設と分娩予定施設が同じ）

はい（健診受診施設と分娩予定施設が異なる）　※以下に、分娩予定施設を入力してください。

いいえ

出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はいますか。必須

出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はいますか。

いる

いない

相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はどなたですか。必須

※複数回答可

相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人はどなたですか。

夫・パートナー

両親

姉妹・兄弟

友人

その他

出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか。

・楽しみなこと、やってみたいこと

入力文字数： 0/ 300

知りたいこと、気になること、保健センターに聞きたいことはありますか。

・ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、出産・育児の準備、ご家族、お仕事、経済面、生活環境など

入力文字数： 0/ 300

妊娠中に市の保健師・助産師の面談を希望しますか。必須

※流産等をご経験された方で面談希望の方は、アンケート回答後１か月以内にご連絡します。

妊娠中に市の保健師・助産師の面談を希望しますか。

はい

いいえ

お忙しい中、ご回答ありがとうございました。アンケートは以上です。

アンケートの回答内容に応じて、後日改めて電話連絡させていただきますので、よろしくお願いします。