新型コロナワクチン接種券発行申請フォーム

１．被接種者氏名必須

接種券を発行希望する方の氏名を記入してください。

１．被接種者氏名

氏
名

２．被接種者氏名【フリガナ】必須

接種券を発行希望する方のフリガナ氏名を記入してください。

２．被接種者氏名【フリガナ】

氏
名

３．被接種者生年月日必須

生年月日を入力してください。
例：1970年1月1日生まれ　→　【19700101】

４．住民票に記載の住所の郵便番号 必須

岡山市の住民票に記載された住所を入力してください。
例：郵便番号700-8544　→　【7008544】

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

５．住民票に記載の住所必須

岡山市の住民票住所へ接種券を送付します。

住所

６．電話番号必須

日中連絡のつく連絡先を入力してください。
確認事項等がある際に岡山市から連絡する場合があります。

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

７．必要な接種券の種類必須

希望する接種券の種類を選択してください。
　
※令和５年秋開始接種は、オミクロン株XBB.1.5対応１価のワクチンを接種することができます。

７．必要な接種券の種類

1・2回目接種用接種券

3回目接種用接種券（追加接種）

4回目接種用接種券（追加接種）

5回目接種用接種券（追加接種）

6回目接種用接種券（追加接種）

7回目接種用接種券（追加接種）

８．申請理由必須

接種券の申請理由を選択してください。

８．申請理由

岡山市へ転入した

接種券の紛失・破損・汚損

医師の予診で接種不可の診断を受け、接種券が回収された

接種券が届かない

海外で接種した

その他

９ー１．接種回数必須

これまでに接種した回数を選択してください。

９ー１．接種回数

未接種

1回目接種済

2回目接種済

3回目接種済

4回目接種済

5回目接種済

6回目接種済

９ー２．直近の接種実績について（接種日）

９－１の接種日を記入して下さい。
明確な日付が分からない場合は、目安の日付を記入してください。

例：2023年5月28日　→　【20230528】

９－３．直近の接種実績について（ワクチン種類）

９－１で接種したワクチンを選択してください。

９－３．直近の接種実績について（ワクチン種類）

ファイザー（従来株）

ファイザー（BA.1）

ファイザー（BA.4-5）

ファイザー（XBB.1.5）

ファイザー（小児）

ファイザー（小児BA.4-5）

ファイザー（小児用XBB.1.5）

ファイザー（乳幼児）

ファイザー（乳幼児用XBB.1.5）

モデルナ（従来株）

モデルナ（BA.1）

モデルナ（BA.4-5）

モデルナ（XBB.1.5）

アストラゼネカ

武田／ノババックス

その他

１０．転入前の市町村について

岡山市へ転入された方で接種券が届かない方は、転入前の市町村名を記入してください。
例：岡山県倉敷市

※海外で接種された方は、接種した国名を記入してください。

入力文字数： 0/ 15

１１．接種実績の添付について

岡山市へ転入された方で追加接種用接種券が必要な方は、接種実績の分かるもの（接種済証、接種記録書等）の画像を添付してください。
接種日等が判読できるように添付してください。

※海外で接種された方は、海外で接種したことが分かる書類を添付してください。

１２ー１．その他

特記事項があれば入力してください。

入力文字数： 0/ 256

１２－２．その他添付

その他添付資料がある方は添付してください。