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選択中の手続き名: 接種券発行申請フォーム

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説明
新型コロナワクチン接種券発行申請受付フォームです。
申請後、通常1週間程度で住民票住所地へ送付いたします。
申請内容に確認事項がありましたら、岡山市より連絡させていただくことがあります。
受付時期
2023年9月20日8時30分 ~ 随時
問い合わせ先
岡山市 保健管理課 ワクチン接種班
電話番号
086-803-1307
FAX番号
086-803-1775
メールアドレス
coronavaccine@city.okayama.lg.jp

新型コロナワクチン接種券発行申請フォーム

1.被接種者氏名必須
接種券を発行希望する方の氏名を記入してください。
1.被接種者氏名
2.被接種者氏名【フリガナ】必須
接種券を発行希望する方のフリガナ氏名を記入してください。
2.被接種者氏名【フリガナ】

必須
生年月日を入力してください。
例:1970年1月1日生まれ → 【19700101】
必須

岡山市の住民票に記載された住所を入力してください。
例:郵便番号700-8544 → 【7008544】
郵便番号
必須
岡山市の住民票住所へ接種券を送付します。
住所
必須
日中連絡のつく連絡先を入力してください。
確認事項等がある際に岡山市から連絡する場合があります。
電話番号


7.必要な接種券の種類必須
希望する接種券の種類を選択してください。
 
※令和5年秋開始接種は、オミクロン株XBB.1.5対応1価のワクチンを接種することができます。
7.必要な接種券の種類

8.申請理由必須
接種券の申請理由を選択してください。
8.申請理由


9ー1.接種回数必須
これまでに接種した回数を選択してください。
9ー1.接種回数

9-1の接種日を記入して下さい。
明確な日付が分からない場合は、目安の日付を記入してください。

例:2023年5月28日 → 【20230528】
9-3.直近の接種実績について(ワクチン種類)
9-1で接種したワクチンを選択してください。
9-3.直近の接種実績について(ワクチン種類)


岡山市へ転入された方で接種券が届かない方は、転入前の市町村名を記入してください。
例:岡山県倉敷市

※海外で接種された方は、接種した国名を記入してください。

入力文字数: 0/ 15

岡山市へ転入された方で追加接種用接種券が必要な方は、接種実績の分かるもの(接種済証、接種記録書等)の画像を添付してください。
接種日等が判読できるように添付してください。

※海外で接種された方は、海外で接種したことが分かる書類を添付してください。
特記事項があれば入力してください。

入力文字数: 0/ 256

その他添付資料がある方は添付してください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。