様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
桶川市長　　
住　　所
申 請 者　氏　　名　　　　　　　　　㊞
電話番号
り災証明交付申請書
　次のとおりり災したので、当該り災に係る証明書の交付を申請します。
世帯主
□申請者と同じ	住　所		
	氏　名		電話	　	
世帯構成員	氏名	続柄	氏名	続柄	

					
り災年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
り災原因	□地震　　□台風　　□豪雨　　□竜巻　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
被災住宅の
所在地	桶川市	
住家の
被害内容		
住家以外の
被害内容		
使用目的	□保険、税金等の手続　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）