様式第２号（第５条、第６条関係）
　　年　　月　　日

桶川市長　　
住　　所　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

り災届出証明交付申請書
り災者
□申請者と同じ	住　所		
	氏　名		電話	　	
り災場所	桶川市	
り災建物	□住家　□非住家　□その他（　　　　　　　　　　）	
り災内容		
り災年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
り災原因	□地震　□台風　□豪雨　□竜巻　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
使用目的		

り災届出証明書
上記のとおり、り災届出がなされたことを証明します。
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　
桶川市長