○人間ドックの助成をするための申請フォームです。

【概要】
三条市国民健康保険に加入している方の人間ドック等の費用を一部助成します。
※骨ドックのみの助成はございません。
※一部の健診機関では脳ドックの助成が可能（対象は令和６年度に満45・50・55・60・65歳を迎える方のみ）です。

助成を受ける場合は、受診を希望する３週間以上前に申請をしてください。
※受診希望日まで３週間以内の方は、市役所窓口にて申請を行ってください。

なお、人間ドックを受診される際は、助成申請後に送付する決定通知書と、特定健診等個人記録票兼健診受診券（毎年５月下旬発送）を必ずお持ちください。
※４、５月に人間ドックを受診される方につきましては、市から医療機関へ直接郵送しますので、特定健診等個人記録票兼健診受診券をお持ちいただく必要はありません。

【対象者】
次の（１）～（３）のすべてに当てはまる方が対象です。
（１）三条市国民健康保険加入者の方
（２）納期限が到来した国保税全てを納付されている方
（３）令和６年度内に30～75歳になる方（年度内に75歳になる方は、誕生日前日までに受診する方のみ）

※人間ドックの受診日時点で職場の健康保険などに加入している場合は助成の対象となりません。
※40歳以上の方が受診される場合は、健診機関へ「特定健康診査個人記録票兼受診券」の提出が必要です。「特定健康診査個人記録票兼受診券」を提出しない場合、又は人間ドックとは別に特定健診を既に受診している場合は特定健診分の費用が自己負担となります。