問合せ先
お母さん
お父さん
おばあさん
おじいさん
兄
姉
弟
妹
その他
頭痛がする
腹痛がする
あまり食欲がない、または食べ過ぎてしまう
あまりねむれない
気分がしずみ、何もしたくない気持ちになる
不安になる
孤独(こどく)だと感じる
消えてしまいたいと思う
当てはまるものはない
学校を休むことが多い
ちこく・早退をすることが多い
授業中にねてしまうことが多い
宿題ができないことが多い
持ち物を忘れてしまうことが多い
習い事や部活を休むことが多い
修学旅行などの宿はく行事に参加できなかったことがある
保健室で過ごすことが多い
学校ではひとりで過ごすことが多い
友達と遊んだり、おしゃべりしたりする時間が少ない
ねむる時間がとれない
自分の自由な時間がとれない
65さい以上のため
幼い(小さい)ため
認知症(にんちしょう)(※1)のため
体の障害のため
知的障害のため
心の病気のため(※そうかもしれない場合も入ります)
依存症(いぞんしょう)のため(※そうかもしれない場合も入ります)
病気やけがのため
日本語が苦手なため
仕事で家のことができないため
お母さんが妊娠(にんしん)中または赤ちゃんがいるため
わからない
食事の用意や後片付け、そうじ、洗たく、買い物などの家事
きょうだいのお世話や保育園などへの送りむかえ
着替えやおふろ・トイレの手伝いなど
買い物、散歩などにいっしょに行き、手助けをする
病院にいっしょに行き、手助けをする
困りごとを聞く、話し相手になるなど
転んだり、危ないことをしたりしないか見守る
通訳(日本語を通訳したり、手話で通訳したりするなど)
家計のサポート(仕事やアルバイトをして家にお金を入れるなど)
家のお金の管理をする(お金の使い道を考えたり、お金をはらったりするなど)
薬を飲んだか確かめたり、薬をわたしたりする
医りょう的ケア(たんの吸引や点てきの見守りなど)
一か月に1~3日くらい
一週間に1~2日くらい
一週間に3~5日くらい
ほぼ毎日
1時間未満
1~3時間くらい
3~5時間くらい
5~7時間くらい
7時間以上
いつもある
ときどきある
あまりない
まったくない
学校に行きたくても行けなかった
宿題や、予習・復習をする時間がとれなかった
すいみんが十分にとれなかった
友達と遊ぶことができなかった
部活動ができなかった、やめなければならなかった
学校外の活動や習い事ができなかった、やめなければならなかった
進学先や進路を変えることを考えなければならなかった、もしくは変えた
自分の時間がとれなかった
特になかった
家族
親戚(しんせき)
友達
学校の先生
保健室の先生
スクールソーシャルワーカーやスクールカウンセラー(※)
その他の学校の職員
医師や看護師、その他病院の人
ヘルパーや福祉(ふくし)サービスの人
近所の人
区役所や保健センターの人
SNSでの知り合い
話すほどのなやみではないから
家族ではない人に話すようななやみではないから
だれに話すのがよいかわからないから
話せる人がいないから
家族のことを話したくないから
他人に話さないように言われているから
家族を悪く言われてしまいそうで心配だから
話しても何も変わらないと思うから
自分のことについて話を聞いてほしい
家族のお世話について話を聞いてほしい
家族の病気や、お世話などについてわかりやすく教えてほしい
自分のしているお世話をだれかにやってほしい
お弁当などの食事を家に届けてほしい
食べ物や生活用品をもらえる場所がほしい
自由に使える時間がほしい
勉強を教えてほしい
お金のことを助けてほしい
安心して過ごせる居場所がほしい
将来や進路のことについて話を聞いてほしい
特にない
前から知っていた
知らなかった
はい
いいえ
聞いたことがある
聞いたことはない
学校に伝えてほしくない
保護者に伝えてほしくない
入力例)123-4567は1234567と入力
入力例)012-345-6789は0123456789と入力
入力文字数: 0 / 2000
【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】
「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。
※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。
※一時保存した申込データを再度読み込みます。