こちらは施設担当者用の高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン接種に係る申請フォームです。
施設入所中であっても、ワクチン接種をされるご本人・ご家族が申し込まれる場合は、「高齢者インフルエンザ・コロナワクチン接種に係る申請」をご利用ください。

（１）吹田市高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン接種一部負担金免除申請（２）高齢者定期予防接種実施交付申請の同時申請が可能です。
高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチンを同時申請される場合で、それぞれ依頼書の宛先が異なる場合や、電子申請が難しい場合は、書類で申請も可能です。詳しくは、吹田市健康医療部地域保健課　予防接種担当までご連絡ください。

申請から書類送付に2週間ほど日にちを要することがあります。

（１）吹田市高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン接種一部負担金免除申請
一部負担金免除対象者の方へは、９月末頃に「一部負担金なし（無料）」の予診票を送付しています。
下記の1から3のいずれかに該当される方のうち、一部負担金なし（無料）の予診票が届いていない方は、接種前に一部負担金免除申請を行ってください。地域保健課で確認ができた場合に、一部負担金なし（無料）の予診票を交付します。
１．市民税非課税世帯
２．生活保護世帯
３．中国在留邦人等支援受給世帯
※転入等で吹田市において課税状況が確認できない方、または満６０～満６４歳の接種対象者の方は、確認書類の提出が必要です。

接種時に吹田市発行の一部負担金なし（無料）の予診票を医療機関に提出されなかった場合は費用が発生しますので、ご注意ください。

（２）高齢者定期予防接種実施依頼書交付申請
高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン予防接種は、吹田市、豊中市、池田市、高槻市、茨木市、箕面市、摂津市、豊能町、能勢町、島本町の協力医療機関で接種してください。
それ以外の市町村で接種する場合、吹田市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。必ず接種前に依頼書交付申請を行ってください。接種予定日の２週間前には電子申込を完了してください。確認書類が必要な場合は、すべて揃ってから手続きを開始することになりますので、ご注意ください。

予防接種実施依頼書なしで接種を行った場合は、後から費用の払い戻しを受けることはできません。また、健康被害救済制度の対象外となりますので、ご注意ください。