氏名（利用者）を入力してください。必須

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氏名 を入力してください。

氏：  
名：

1.産後ケア事業を利用された事業者はどちらですか。

（複数選択可）
市外の産後ケア事業協力実施機関を利用された方は「その他」を選択し、実施機関名と所在市町名を入力してください。（例：〇〇助産院　△△市）
「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

1.産後ケア事業を利用された事業者はどちらですか。

1.大門医院

2.宝塚市助産師会

3.助産所ママズケア宝塚

4.産後ケアなないろ助産院

5.中村産婦人科

6.平野マタニティクリニック

7.サンタクルス　ザ　タカラヅカ

8.月あかり助産院

9.その他

2-1.産後ケア事業の利用内容を教えてください。

（複数選択可）

2-1.産後ケア事業の利用内容を教えてください。

宿泊型

通所型

訪問型

2-2.宿泊型の利用回数 を選択してください。 必須

　 ０回(宿泊型の利用なし) ２回（1泊2日×1回） ３回（２泊３日） ４回（３泊４日） ４回（１泊２日×２回）

2-3.通所型の利用回数 を選択してください。 必須

　 ０回（通所型の利用なし） １回 ２回 ３回 ４回 ５回 ６回 ７回 ８回

2-4.訪問型の利用回数 を選択してください。 必須

　　 ０回（訪問型の利用なし） １回 ２回 ３回 ４回 ５回 ６回 ７回 ８回

3.上記の事業所に決めた理由をお教えください。 必須

（複数選択可）

3.上記の事業所に決めた理由をお教えください。

1.実施する曜日が多い

2.ホームページでの印象が良かった

3.口コミ

4.産前・産後サポート事業を利用して実施機関を知っていた

5.両親学級を利用して実施機関を知っていた

6.既に自費で乳房ケアを受けていた

7.宿泊型産後ケア事業を利用希望のため

8.通所型産後ケア事業を利用希望のため

9.訪問型産後ケア事業を利用希望のため

10.自宅から近いため

11.出産病院だったため

12.その他

4-1.産後ケア事業の内容について、総合的にどのくらい満足しましたか？ 必須

4-1.産後ケア事業の内容について、総合的にどのくらい満足しましたか？

1.とても満足

2.少し満足

3.普通

4.少し不満

5.かなり不満

4-2.上記の項目を選択した理由をお聞かせください

（自由記載）

入力文字数： 0 / 200

産後ケア事業を利用する理由となった困りごとは改善されましたか？以下の項目を選択・入力してください。

5-1.身体の不調について 必須

　 元々不調はなかった 改善した やや改善した どちらでもない あまり改善しなかった 改善なし

5-2.上記の項目を選択した理由をお聞かせください

（自由記載）

入力文字数： 0 / 200

6-1.こころの不調について 必須

　 元々不調はなかった 改善した やや改善した どちらでもない あまり改善しなかった 改善なし

6-2.上記の項目を選択した理由をお聞かせください

（自由記載）

入力文字数： 0 / 200

7-1.家族や生活に関する困りごとについて 必須

　 元々困りごとはなかった 改善した やや改善した どちらでもない あまり改善しなかった 改善なし

7-2.上記の項目を選択した理由をお聞かせください

（自由記載）

入力文字数： 0 / 200

8-1.授乳に関する困りごとについて 必須

　 元々困りごとはなかった 改善した やや改善した どちらでもない あまり改善しなかった 改善なし

8-2.上記の項目を選択した理由をお聞かせください

（自由記載）

入力文字数： 0 / 200

9-1.育児に関する困りごとについて 必須

　 元々困りごとはなかった 改善した やや改善した どちらでもない あまり改善しなかった 改善なし

9-2.上記の項目を選択した理由をお聞かせください

（自由記載）

入力文字数： 0 / 200

10-1.その他の困りごと

その他の困りごとの内容を入力してください。

10-2.その他の困りごとについて を選択してください。

　 元々困りごとはなかった 改善した やや改善した どちらでもない あまり改善しなかった 改善なし

10-3.上記の項目を選択した理由をお聞かせください

（自由記載）

入力文字数： 0 / 200

11.その他、ご意見・ご要望があればご自由にご記入ください。

入力文字数： 0 / 200

選択肢の結果によって入力条件が変わります