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※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
【後期高齢者医療】 高額療養費支給申請書
説明
月の初日から末日までの１か月間で医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、その限度額を超えた額の支給を受けるための申請書
【申請に必要なもの】
・マイナンバーの番号が分かるもの
・被保険者証
・高額療養費支給申請のご案内通知
・本人名義の通帳
（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
※本人以外の口座への振込は、委任状が必要です。
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～
問い合わせ先情報
問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp
ダウンロードファイル
ダウンロードファイル1
高額療養費支給申請書R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル2
高額療養費支給申請書記載例R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル3
高額療養費支給申請書.pdf
ダウンロードファイル4
高額療養費支給申請書（記入例）.pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。