【栃木市電子申請システム【申請書ダウンロード】】申請書ダウンロード：申請書ダウンロード詳細

申請書ダウンロード

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名: 重度心身障がい者医療費助成申請書
説明: 国民健康保険・社会保険をお使いの方はファイル１、
後期高齢者医療制度をお使いの方はファイル２をダウンロードしてください。

[申請方法]
・「重度心身障がい者医療費助成申請書」に領収書を添付して、窓口に提出、または郵送してください。

・申請書は「申請者記入欄」をご記入の上、１枚提出してください。

・領収書は、保険点数等の記載されているものを添付してください。
※保険点数等の記載がない場合は、申請書の「医療機関記入欄」に保険診療証明を受けてください

・領収証の原本をお手元に残す場合は、一度コピーと原本の両方をお持ちください。
※コピーのみでのお預かりはできません

・お預かりした領収書は、お返しできませんのでご注意ください。

・診療月の翌月から１年以内に提出してください。
※１年を超えると無効となり、助成を受けることができません。

申請書の裏面（添付ファイル３ページ目）に申請にあたっての注意事項がございますので、よくお読みください。
公開期間: 2015年10月01日 00時00分～

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。