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申請書ダウンロード
申請書ダウンロード詳細
申請書情報
※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
不妊治療費助成申請書
説明
不妊治療を受けているご夫婦に対して、医療保険が適用されない治療費の一部を助成します。
助成対象者
・ 医療保険各法における加入者である方。
・ 婚姻の届出をしている夫婦で、申請日以前に夫婦の一方又は双方が、1年以上栃木市に
住民登録している方。
・ 市税の滞納をしていない方。
対象となる治療
合併後に開始された国内の医療機関における不妊治療で、医師により必要と認められた
検査費および診療費。
※合併前に開始された治療についてはお問い合わせください。
助成金額
健康保険法による保険診療外の治療費のうち、すでに支払った治療費の2分の1の額で、
1年度15万円を限度とします。
但し、平成28年4月1日以降に開始した治療に限ります。
平成28年3月31日までに開始した治療は、1年度10万円を限度とします。
※文書料や入院時の室料・食事代は除きます。
※栃木県特定不妊治療費助成制度等の対象となる場合は、治療費から給付を受けた
金額を控除した額を基準額とします。
申請に必要なもの
・ 不妊治療助成申請書
・ 領収書(原本をお持ちください。確認印を押してお返しします。)
・ 認印
・ 申請者の通帳
・ ご夫婦の保険証のコピー
・ 県の『栃木県不妊に悩む方への特定治療支援事業助成決定通知書』のコピー
(県の助成対象の方のみ)
・ 夫婦の一方が栃木市以外に住民登録されている場合は、法律上夫婦であることが
証明できるもの(戸籍謄本など)
申請期限
治療が終了した日(医師が証明した治療期間の最終日)の属する年度の翌年度末日です。
申請は1年度につき1回とし、1人のお子さんをもうけるために通算5回を限度とします。
※ただし、合併前に申請を行った回数も含めます。
その他
詳しい制度の内容、申請の方法につきましては、直接お問い合わせください。
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ~
問い合わせ先情報
問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp
ダウンロードファイル
ダウンロードファイル1
不妊治療費助成制度案内.pdf
ダウンロードファイル2
不妊治療費助成制度案内(Q&A).pdf
ダウンロードファイル3
不妊治療費助成申請書.pdf
ダウンロードファイル4
不妊治療費助成申請書(記入例).pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。