申請書ダウンロード

申請書ダウンロード詳細

申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
不育症治療費助成申請書
説明
不育症と診断され不育症治療を受けているご夫婦に対して、医療保険が適用されない治療費の
一部を助成します。

助成対象者
・ 国内の医療機関において、不育症と診断され不育症治療を受けている方。
・ 医療保険各法における加入者である方。
・ 婚姻の届出をしている夫婦で、申請日以前に夫婦の一方又は双方が、1年以上栃木市に
  住民登録している方。
・ 市税の滞納をしていない方。

対象となる治療
平成25年4月1日以降の国内の医療機関における不育症治療で、不育症と診断され医師に
より必要と認められた検査費および診療費。
(岩舟地域にお住まいの方は平成26年4月5日以降の検査費および治療費。)

助成金額
健康保険法による保険診療外の治療費のうち、すでに支払った治療費の2分の1の額で、
1年度30万円を限度とします。
  ※文書料や入院時の室料・食事代は除きます。
  ※他制度の助成対象となる場合は、治療費から給付を受けた金額を控除した額を基準額と
    します。

申請に必要なもの
・ 不育症治療費助成申請書
・ 領収書(原本をお持ちください。確認印を押してお返しします。)
・ 認印
・ 申請者の通帳
・ ご夫婦の保険証のコピー
・ 他制度の助成対象となる場合はその交付決定通知書のコピー
・ 夫婦の一方が栃木市以外に住民登録されている場合は、法律上夫婦であることが証明
  できるもの(戸籍謄本など)

申請期限
1つの治療期間ごとに、治療が終了した日(医師が証明した治療期間の最終日)の属する年度
の翌年度末日までです。
  ※治療期間とは、不育症治療等を開始した日からその妊娠による出産(流産・死産を含む)
    までの期間です。

その他
詳しい制度の内容、申請の方法につきましては、直接お問い合わせください。
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ~

問い合わせ先情報

問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
不育症治療費助成制度案内.pdf
ダウンロードファイル2
不育症治療費助成制度案内(Q&A).pdf
ダウンロードファイル3
不育症治療費助成申請書.pdf
ダウンロードファイル4
不育症治療費助成申請書(記入例).pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。