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※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
【後期高齢者医療】 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
説明
・マイナ保険証を使用している方で、今後も資格確認書を発行するための申請書
（申請理由：上から三番目の「介助者等の第三者が被保険者本人に同行して～」にチェック）
・住民税非課税世帯の被保険者の医療費の支払いを一定額にとどめ、入院時の食事代等の減額を
受けるための区分を資格確認書に記載するための申請書
（任意記載事項の記載の希望欄：「自己負担限度額等の適用区分」にチェック）
【申請に必要なもの】
・資格確認書
・身分証明書
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～
問い合わせ先情報
問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp
ダウンロードファイル
ダウンロードファイル1
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書-cleaned.pdf
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