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※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
【後期高齢者医療】 葬祭費支給申請書
説明
被保険者が死亡した場合、その葬儀を行う方が葬祭費として５万円の支給を受けるための申請書
【申請に必要なもの】
・亡くなられた方の被保険者証
・葬祭を行った方の通帳
（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
※葬祭を行った方以外の口座への振込は、委任状が必要です。
・会葬礼状 （または葬祭を行った方宛の領収書等、葬祭を行った方を確認できる書類）
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～
問い合わせ先情報
問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp
ダウンロードファイル
ダウンロードファイル1
葬祭費支給申請書R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル2
葬祭費支給申請書記入例R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル3
葬祭費支給申請書.pdf
ダウンロードファイル4
葬祭費支給申請書（記入例）.pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。