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申請書情報

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手続き名
【後期高齢者医療】　療養費支給申請書
説明
医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担した医療費のうち保険給付分の支給を受けるための申請書

【申請に必要なもの】

　■　一般診療の場合
　　　　・領収書　（保険点数のわかるもの）
　　　　・診療内容明細書　（レセプト）
　　　　・被保険者証
　　　　・本人名義の通帳
　　　　　　（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
　　　　　　　　※本人以外の口座への振込は、委任状が必要です。

　■　治療用装具の場合
　　　　・装具の領収書　（内訳のわかるもの）
　　　　・医師の意見書、証明書など
　　　　・装着指示書　（弾性着衣等の場合）
　　　　・被保険者証
　　　　・本人名義の通帳
　　　　　　（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
　　　　　　　　※本人以外の口座への振込は、委任状が必要です。

　■　海外療養費の場合
　　　　・診療内容明細書
　　　　・領収明細書
　　　　・上記２つの日本語訳されたもの
　　　　・被保険者証
　　　　・本人名義の通帳
　　　　　　（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの）
　　　　　　　　※本人以外の口座への振込は、委任状が必要です。
公開期間
2015年10月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp

ダウンロードファイル

ダウンロードファイル1
療養費支給申請書R3.4.1~.pdf
ダウンロードファイル2
療養費支給申請書（記入例）.pdf
ダウンロードファイル3
療養支給申請書.pdf

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