申請書ダウンロード
ホーム
申請書ダウンロード詳細
申請書ダウンロード詳細
申請書情報
※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
【後期高齢者医療】長期入院日数届出書
説明
・低所得者2(資格確認書の限度区分の表記は「区2」※2はローマ数字)の認定期間中の入院日数が、
過去12か月で90日を越える場合に長期入院該当として、申請日翌月から食費が減額になる申請
【申請に必要なもの】
資格確認書
身分証明書
入院日数の合計が90日を超える（91日以上）ことを確認できる書類（医療機関の領収書等）
公開期間
2021年04月01日 00時00分 ～
問い合わせ先情報
問い合わせ先
保険年金課
電話番号
0282-21-2137
FAX番号
0282-21-2679
メールアドレス
hoken02@city.tochigi.lg.jp
ダウンロードファイル
ダウンロードファイル1
長期入院日数届出書.pdf
ダウンロードファイル2
長期入院日数届出書(記入例).pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。