自治会名を入力してください。必須

新代表者　氏名を入力してください。必須

新代表者　氏名を入力してください。

氏
名

新自治会代表者　住所を入力してください。必須

土佐市

新自治会代表者　電話番号を入力してください。必須

ハイフン（－）は不要です。
複数（自宅・携帯電話など）ございましたら、間をあけて入力してください。
例：「0888527602　09012345678」

入力文字数： 0/ 30

旧代表者　氏名を入力してください。必須

旧代表者　氏名を入力してください。

氏
名

旧自治会代表者　住所を入力してください。必須

土佐市

自治会加入世帯数を入力してください。必須

入力文字数： 0/ 5

広報紙配布部数を入力してください。必須

入力文字数： 0/ 5

広報紙配布先を選択してください。必須

配布先が新自治会長以外の場合は、住所と氏名をお答えください。

広報紙配布先を選択してください。

新自治会長に配布

それ以外の配布先（住所と氏名を入力）

個人情報に関する同意を選択してください。必須

どちらか一つを選択してください。
市が実施する事業などにおいて、各自治会代表者への連絡をとる必要がある場合や、民間事業者などからの照会があった場合などに、自治会代表者の連絡先などを利用することに同意します。

個人情報に関する同意を選択してください。

同意する。

同意しない。

交付金振込先口座の変更有無を選択してください。必須

どちらか一つを選択してください。
変更がある場合には、次の口座情報の入力をお願いします。
※変わっていない場合にも、念のため口座情報を入力にご協力ください。
なお、交付金の交付時期は令和５年７月ごろですので、それまでに変更があった場合には速やかに市総務課総務係までご連絡ください。

交付金振込先口座の変更有無を選択してください。

口座　変更有り

口座　変更無し

振込先口座情報

※変更有の場合は必須

金融機関名を入力してください。

入力文字数： 0/ 15

支店名を入力してください。

　　　　　支店（本店）

入力文字数： 11/ 15

口座種別を選択してください。

口座種別を選択してください。

普通

当座

口座名義（カナ）を入力してください。

口座番号を入力してください。