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選択中の手続き名： 妊娠届出時アンケート

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説明
ご妊娠おめでとうございます。
土佐市では、妊娠・出産された方に役立つ支援をさせていただくために、アンケートの記入をお願いしています。
下記の該当する項目に記入及びチェックを入れてください。
お答えいただいた内容は目的外には使用しません。
受付時期
2025年1月1日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
健康づくり課
電話番号
088-852-1501
FAX番号
088-850-2433
メールアドレス

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氏名 を入力してください。  
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西暦で入力してください。（半角数字8桁）
例：平成22年4月2日生まれの場合、「20100402」と入力してください。

＜西暦（下2桁）への変換は次を参照してください。＞
昭和●年に25を足す。
平成●年から12を引く。
平成元年から11年生まれの方は、「-12」の後に「2000」を足してください。
(例)平成9年-12+2000＝1997年
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ハイフン（-）なしで、詰めて入力してください。　※連絡のつきやすい番号をお願いします。
電話番号
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保険種別を選択してください。
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産休取得予定
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育休取得予定を選択してください。
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家族構成　※子どもにチェックをいれた場合は人数を、その他の場合は続柄を入力します
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世帯主氏名を入力してください。
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入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。