令和６年７月31日まで有効期限の限度額適用認定証を申請するフォームです。

令和６年８月１日以降に使用予定の限度額適用認定証の申請フォームは別のフォームになりますのでご注意ください。

※この電子申請フォームでは、マイナンバーカードの署名用電子証明書が必要です。

【概要】
入院・外来ともに、一か月あたりで支払う医療費が高額になる場合、あらかじめ限度額適用認定証を医療機関に提示することにより、保険診療分の窓口負担を自己負担限度額までとすることができます。

【発行要件】
■つくば市の国民健康保険に加入中の方であること
■限度額適用認定証が必要な方とその世帯主及び同じ世帯の国保加入の方全員が前年の所得申告をしていること

※なお、70歳から74歳までの方は限度額適用認定証の発行が不要な方（保険証の提示だけで医療機関が自動的に自己負担限度額を適用される方）もいらっしゃいますので、一度お電話でつくば市役所国民健康保険課まで発行が必要かどうかお問合せください。


【提出書類】
（必須）
■ 申請者のマイナンバーカード搭載の署名用電子証明書

（必要に応じて）
■直近12か月の間で90日を超える入院の領収書等の画像データ

【注意】
　この電子申請をご利用いただけるのは、「本人」、「本人の住民票上の世帯主」、「本人と住民票上の同一世帯員」に限ります。
　別世帯の代理人の方は、郵送または来庁による申請になります。その場合の申請方法や必要なものは、お手数ですがつくば市役所国民健康保険課にお問合せください。