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申請書情報

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手続き名
国民健康保険特定疾病認定申請書
説明
■　手続概要
対象
国民健康保険に加入している方で、次の病名に該当する場合
　血友病
　人工腎臓を実施（※）している慢性腎不全
　抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、　厚生労働大臣が認める場合に限る）
※「人工腎臓を実施」とは、人工透析や腹膜潅流等の治療を行っていること。

■　関連分野　保健医療年金

■　関連組織　国保年金課

■　手続窓口
　　　鶴岡市役所国保年金課　国保医療係
　　　または各庁舎　市民福祉課

■　問合せ先

　・所属名
　　　鶴岡市役所国保年金課　国保医療係
　　　または各庁舎　市民福祉課

　・電話番号外線：0235-25-2111　　内線：124

　・ＦＡＸ番号：0235-25-2114

　・メールアドレス：kokuho@city.tsuruoka.yamagata.jp

■　備考
窓口までお持ちください。
（代理の方でも結構です）
受付の際には保険証もご持参ください。

添付書類等
新規申請の方
　医師の意見書（様式は申請書の中段以降にある「医師の意見欄」になりま　す。）または、それに準ずる診断書等
職場等の健康保険から国民健康保険に変更される方
　今まで使用していた特定疾病受療証
公開期間
2015年01月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
鶴岡市役所国保年金課　国保医療係
電話番号
0235-25-2111
FAX番号
0235-25-2114
メールアドレス
kokuho@city.tsuruoka.yamagata.jp

ダウンロードファイル

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国民健康保険特定疾病認定申請書.doc
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