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申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
要介護高齢者等入院患者おむつ代助成申請書
説明
（概要）
　65歳以上で、要介護3から5の方又は医師からおむつの使用が必要なことについての証明を受けた方で、病院に入院している方が入院費用のうち、おむつ代として支払った経費の助成を受けるために必要な申請です。

　月12,000円が上限です。
　
（対象者）
　本市に居住し、かつ、本市の住民基本台帳に記録されている65歳以上で、要介護3から5の方又は医師からおむつの使用が必要なことについて証明を受けている方で、病院等に入院している方が対象です。

（留意事項）
　申請した日が属する月の3か月前から助成の対象になります。
　本人がお亡くなりになった後に申請することができません。

（申請時に必要な書類）
1.介護保険証の被保険者証の提示
2.医師の使用証明書の提出（要介護3から5の方は不要）
1.2のいずれかが必要
3.申請書

※申請後、請求時に領収書を提出していただきます。
公開期間
2023年10月01日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
福祉部　高齢者福祉課
電話番号
047-381-9071
FAX番号
047-381-0800
メールアドレス
koureisha@city.urayasu.lg.jp

ダウンロードファイル

おむつ購入費等給付申請書
01_おむつ購入費申請書(R5.10月～）.pdf
使用証明書
02_使用証明書（R5.10月～）.pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。