申請書ダウンロード

申請書ダウンロード詳細

申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
浦安市国保年金課脳ドック費用助成申請書
説明
市では、脳血管疾患の早期発見および早期治療を図り、被保険者の健康の保持増進および健康寿命の延伸を目的として、脳ドック費用の助成を行っています。

【対象者】
脳ドックの受診日において浦安市国民健康保険の被保険者であって、次のいずれにも該当する方
１．脳ドックの受診日に、40歳（令和6年度においては令和7年3月31日までに40歳になる方も対象）から74歳までの方
２．該当年度および該当年度の前年度において、脳ドック費用の助成を受けていないこと（2年に1回）

【助成金額】
脳ドック費用の助成額は、1万5,000円です。
ただし、脳ドック受診にかかる費用が1万5,000円に満たない場合は、自己負担額を限度とします。

【申請方法】
医療機関にて脳ドックを受診してください。指定の医療機関はありません。
受診後、申請書と以下の書類を、国保年金課（市役所2階）へお持ちください。

１．ご本人確認ができるもの（個人番号カード、運転免許証、パスポートなど）
２．浦安市国民健康保険脳ドック費用助成申請書
３．脳ドック費用が記載された領収書（原本）　診療明細書がある方は持参
４．振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など）
５．印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要）
※申請は、脳ドックの受診日の翌日から起算して2年を経過する日までです。
公開期間
2024年12月20日 00時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

浦安市国保年金課脳ドック費用助成申請書
様式第１号 (R6.12.2～）.pdf

※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。