手続き申込
ホーム
利用者ログイン
申込

申込

選択中の手続き名： (山形市)特定健康診査後の受診状況回答フォーム

問合せ先

開く
説明
特定健康診査において、脂質・血糖・血圧のいずれかの項目において医療機関への受診が必要との判定された方の受診状況を回答いただくための受付フォームです。
※ご自身の該当項目については健診受診結果または今回ご案内した用紙をご確認ください。
受付時期
2025年6月9日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
山形市健康医療部健康増進課
電話番号
023-616-7272
FAX番号
023-616-7276
メールアドレス
kenko@city.yamagata-yamagata.lg.jp

必須
例：『国S－06－123』の場合→　06123　と入力
　　『国S－12－055』の場合→　12055　と入力
かな氏名を入力してください。必須
受診された方のかな氏名を入力してください。平仮名、カタカナのどちらでも構いません。
例：やまがた　たろう
氏名 を入力してください。  
を入力してください。必須
後日、回答内容について確認のご連絡をさせていただく場合があります。日中に連絡のつきやすい番号を入力してください。
例：固定023-616-7272の場合→　0236167272　と入力　
　　携帯090-1234-5678の場合→　09012345678　と入力
電話番号
回答完了通知メール（自動送信）を受け取りたい方は入力してください。
メールアドレス
を入力してください。必須
今回、医療機関の受診が必要と判定された項目について、それぞれ簡潔に入力してください。該当していない項目は未記入または削除いただいて構いません。

参考）入力いただきたい内容
受診時期、医療機関名、結果（医師の説明、診断名、処方詳細(薬剤名・回数等)）、次回の受診予定、未受診の理由、など

記入例：
【血糖について】
令和7年2月頃に〇〇内科を受診。採血や尿検査の結果が健診時よりも悪化しており、糖尿病と診断され、内服（薬剤名：△△を朝夕2回）を開始。次回、5月受診予定。
【脂質について】
（※該当しない場合記入不要）
【血圧について】
未受診。令和６年１月頃から◇◇クリニックで内服（薬剤名：□□）を処方されていたが、令和７年２月頃から仕事が忙しく内服を自己中断してしまい、その後は受診していない。

入力文字数： 67/ 400

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。