氏名を入力してください。必須

受診された方の氏名を入力してください。

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

生年月日 を入力してください。 必須

８桁を記入ください。
例：1980年1月1日→19800101

郵便番号 を入力してください。

例）990-8580 → 9908580（ハイフン不要）

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

該当の郵便番号は登録されていません

住所 を入力してください。

受診された方の住所をご記入ください。

住所

電話番号 を入力してください。 必須

日中連絡がつく電話番号（携帯電話または固定電話）を入力してください。
（後日回答内容について確認のご連絡をさせていただく場合があります。）

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

メールアドレス を入力してください。

回答完了通知メール（自動送信）を受け取りたい方はご入力ください。

メールアドレス

精密検査を受診しましたか。 必須

精密検査を受診しましたか。

受診した

受診していない

受診予定

未定

受診した、または受診予定の医療機関を入力してください。

精密検査を受診された方、受診予定の方のみ回答ください。

精密検査を受けた日 を入力してください。

診療明細書等をご確認ください。

受診した精密検査を選択してください。

精密検査を受診された方のみご入力ください。下記よりお選びください。

受診した精密検査を選択してください。

コルポスコピー検査

生検（組織採取）

HPV検査

その他

わからない

検査「その他」の内容 を入力してください。

「その他」の検査内容について回答してください。

精密検査の結果 を入力してください。

精密検査を受診された方のみ具体的にご入力ください。
例：異常なし、または病名があればその病名

入力文字数： 0 / 350

精密検査を受診しない理由を入力してください。

精密検査を受診しない予定の方のみご回答ください。

入力文字数： 0 / 350

【山形市よりメッセージ】

「要精密検査」とは、「がんの可能性があるので詳しく調べる必要がある」ということです。精密検査を受けて早期にがんを発見できれば、治療の選択肢が広がり、身体的・精神的な負担も小さくがんを治療することができます。
「症状がないから」、「健康だから」と自己判断せずに、要精検になったら必ず医療機関で精密検査を受けましょう。

選択肢の結果によって入力条件が変わります