氏名必須

氏名

氏
名

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申込者の生年月日を入力してください。
（例：1990年1月1日→19900101）

郵便番号 必須

郵便番号はハイフンを除いた7桁を入力してください。

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所必須

住所

米沢市外在住の場合、学校・会社名

電話番号必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

メールアドレス必須

メールアドレス

令和7年度の1年間で取り組んでみよう！

取り組んだものにチェックをつけてください。

令和7年度の1年間で取り組んでみよう！

基本的な健診を受けた（または定期的に通院している）

歯科メンテナンス（歯周疾患検診）を受けた

家庭の味付けは外食と比べて薄いと感じる

【計算1】令和7年度の1年間で取り組んでみよう！必須

※１つにつき30ポイントで計算し、入力してください。
0～90ポイント

ポイント

日々の意識や行動が健康づくりに！

令和7年4月1日～令和8年3月6日の間に、
健康づくりに取り組んだら、1日1つまで、取り組んだ（1）～（5）の番号または取り組んだ内容を記入してください。

（1）運動・スポーツ
（2）食事の改善
（3）健康教室・イベントの参加
（4）自己管理（血圧測定、禁煙など）
（5）その他

日々の意識や行動が健康づくりに！

1日目

2日目

3日目

4日目

5日目

6日目

7日目

8日目

9日目

10日目

11日目

12日目

13日目

14日目

15日目

16日目

17日目

18日目

19日目

20日目

21日目

22日目

23日目

24日目

25日目

26日目

27日目

28日目

29日目

30日目

【計算2】日々の意識や行動が健康づくりに！

※１つにつき2ポイントで計算し、入力してください。
0～60ポイント

ポイント

合計（計算1+計算2）

自動計算式のため入力不要です。

ポイント

以下のアンケートにご協力ください。

健康に関する意識や行動に変化はありましたか？必須

健康に関する意識や行動に変化はありましたか？

あった

なかった

今後も健康づくりに取り組みたいと思いましたか？必須

今後も健康づくりに取り組みたいと思いましたか？

はい

いいえ

どこでよねざわ健康マイレージを知りましたか。

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