申請者を入力してください。必須

申請者の氏名を入力してください。

氏名 を入力してください。

氏：  
名：

特定保健指導　継続支援・状況報告フォーム

特定保健指導をご利用いただきありがとうございました。

生年月日 を入力してください。 必須

直接入植の場合は、西暦年月日（8桁）を直接入力してください。
（例）1940年4月1日生まれ→「19400401」

メールアドレス を入力してください。 必須

メールアドレス

電話番号 を入力してください。 必須

メールが届かない場合の連絡用に使用させていただきます。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

本日の体重 を入力してください。 必須

kg

最近の腹囲 を入力してください。 必須

※任意入力でも可

cm

初回面談で決めた「行動目標」に、どれくらい取り組めていますか？ 必須

どちらか１つ選んでください。

初回面談で決めた「行動目標」に、どれくらい取り組めていますか？

ほぼ毎日できている（週５回以上）

まあまあできている（週３～４回程度）

少ししかできていない（週１～２回程度）

ほとんどできていない・忘れていた

上記の理由や、現在の状況を教えてください。 必須

あてはまるもの全てを選んでください。

上記の理由や、現在の状況を教えてください。

目標が自分のリズムに合っている

体重や体調の変化を感じてやる気が出た

仕事や家事が忙しく、時間が取れない

飲み会や外食が重なってしまった

天候や体調不良で運動ができなかった

その他

現在、工夫していることや、うまくいっていることがあれば教えてください

例）野菜から食べるようにしている。通勤時に一駅歩いている　等

入力文字数： 0 / 100

現在困っていることや、保健師・管理栄養士に質問したいことはありますか？ 必須

例）間食が食べたくなったときの対策を知りたい。膝が痛くて運動できない。等

現在困っていることや、保健師・管理栄養士に質問したいことはありますか？

特になし

あり

選択肢の結果によって入力条件が変わります