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選択中の手続き名： 「人工呼吸器使用難病患者のための災害時個別避難計画」対象者情報

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人工呼吸器装着難病患者の情報について、こちらのフォームよりご回答ください。
複数の患者を管理している場合はエクセルファイルをダウンロードし「複数用」シートに記載しメール等でご提出いただくか、繰り返しアクセスいただきお一人ずつフォームにご入力ください。
受付時期
2024年8月9日10時00分 ～ 随時
問い合わせ先
秋田県保健・疾病対策課
電話番号
0188601424
FAX番号
0188603821
メールアドレス
yoshio-chiaki@pref.akita.lg.jp
ダウンロードファイル1
人工呼吸器_情報シート.xlsx

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※どちらも所持していない場合は計画策定の非該当者とします
情報提供への同意
人工呼吸器使用状況を県と保健所に情報提供することについて、患者や家族等から同意を得てください。
情報提供への同意

患者氏名
患者氏名
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人工呼吸器使用の施行状況
人工呼吸器使用の施行状況


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  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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