【1】寄附金額必須

寄附される金額を入力してください。
（数値30文字まで）

円

【2】氏名必須

お名前を入力してください。
（全角50文字まで）

【3】フリガナ必須

氏名のフリガナを入力してください。

【3】フリガナ

氏
名

【4】郵便番号 必須

郵便番号を入力してください。

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

【5】住所必須

お住まいのご住所を入力してください。
（100文字まで）

住所

【6】電話番号必須

ご連絡先の電話番号を入力してください。
（20文字まで）

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

【7】FAX

ご連絡先のFAX番号を入力してください。
（20文字まで）

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

【8】メールアドレス

ご連絡先のメールアドレスを入力してください。（100文字まで）
※入力がないと、受付完了メールが送信されません。

メールアドレス

【9】寄附金のご入金方法必須

寄附金のご入金方法を選択してください。

【銀行振込によるご入金】
　お申し込み後にお伝えする県所定の口座への銀行振込によるお支払い方法です。手数料をご負担願います。

【郵便局（ゆうちょ銀行）からのご入金】
　お送りする郵便局（ゆうちょ銀行）専用の払込用紙による支払う方法です。手数料無料。

【納入通知書によるご入金】
　お送りする納入通知書を県が指定する金融機関（主に青森県内）に持ち込み支払う方法です。手数料無料。

【9】寄附金のご入金方法

銀行振込によるご入金

郵便局（ゆうちょ銀行）からのご入金

納入通知書によるご入金

【10】寄附金の使い途について必須

応援したいと思われる使いみちについて1つお選びください。

【10】寄附金の使い途について

【１】しごと～所得向上と経済成長～

【２】健康～健康を支える医療環境の向上と共生社会の実現～

【３】こども～こどもの健やかな成長～

【4】環境～自然環境との調和とその活用～

【５】交流～国内外とつながる交流・物流の拡大～

【６】地域社会～持続可能な地域社会の形成～

【７】社会資本～安全で利便性の高いインフラの整備～

【８】東日本大震災からの復旧・復興対策

【９】「青の煌（きら）めきあおもり国スポ・障スポ」の応援

【10】県政一般

【11】ふるさと納税ワンストップ特例

ふるさと納税ワンストップ特例の適用を申請するための申請書の送付を希望する場合は、下の□にチェックをしてください。

※このチェックにより申請手続きが完了するものではありません。本県から送付される申請書に必要事項を記入の上、本県へ提出していただく必要がありますので、ご注意ください。

【11】ふるさと納税ワンストップ特例

ふるさと納税ワンストップ特例の申請書の送付を希望します。

【12】県産品送付の希望の有無必須

県産品の送付は、青森県外在住の方で、１3,０００円以上のご寄附をいただいた方が対象となります。
なお、県産品の送付は、1回の寄附につき、お一人様1品とさせていただきます。
※県産品の詳しい内容については、こちらをご覧ください。
　　https://www.pref.aomori.lg.jp/soshiki/soumu/zeimu/025_furusato_PR.html
　

【12】県産品送付の希望の有無

県産品の送付を希望する。

県産品の送付を希望しない。

希望する県産品（寄附金の額が13,000円以上26,000円未満の場合）

県産品の送付を希望する場合で、寄附金額が13,000円以上26,000円未満の場合、こちらから1品をお選び下さい。
※寄附金額が26,000円以上の場合でも、こちらからお選びいただくことは可能です。

A-01～A-34の中から、１品をお選び下さい。 A-01　ねぶた漬 A-02　ほたて塩焼3点セット A-03　青森スティック　青天の霹靂 A-04　りんご（サンふじ）3kg A-05　りんごジュース「希望の雫」1L×6本 A-06　ねぶた競演いちご煮２缶 A-07　【先行受付品・10月以降発送】たっこにんにく A-08　あおもりの豚味噌漬けセット A-09　いか塩辛　浜育ち A-11　美保野牛・階上ラムハンバーグセット A-12　妙丹柿半熟干し柿 A-14 十三湖のしじみ満喫セット A-15　海鮮　弥太郎漬　イカ・ホタテセット A-16　元祖林檎酒粕漬けセット A-17　ながいも　3本 A-18　フデばあさんの親孝行黒にんにく（不揃い） A-19 青森のにんにくアヒージョセット A-21　斗南丘ヨーグルトセット A-22　ひがしどおり十割そばセット A-23　むつ湾産ほたてグラタン A-26　青森県産米「青天の霹靂」 A-29　うま蒸しベビー 1kg A-30 ほたて干貝柱　130g A-31　蒸しベビーほたて　1kg A-32　津軽びいどろ　にほんの色　グラスペア　春麗ら A-33　盛美園～和洋折衷の不思議な世界～ A-34　アップルファイバークッキー製作体験

希望する県産品（寄附金の額が26,000円以上39,000円未満の場合）

県産品の送付を希望する場合で、寄附金額が26,000円以上39,000円未満の場合、こちらから1品をお選び下さい。
※寄附金額が39,000円以上の場合でも、こちらからお選びいただくことは可能です。

B-01～B-25の中から、1品をお選び下さい。 B-01　ほたての正直＆玉雫セット B-03　嶽きみスイーツセット B-04　りんごジュース「希望の雫」（280ml×24本） B-05　青森の桃100 B-06　青森シャモロック 和の焼き肉セット B-07　桜鍋用馬肉（上肉）+たれセット B-08　いか尽くしセット B-09　なんぶ農援の青森わっぱ飯「青森倉石牛となんぶ達者米」 B-10　黒にんにくボトル B-11　青森満喫パスタソース&金賞受賞チーズセット B-12　風間浦鮟鱇鍋セット（４人前） B-13 甘塩うにセット B-14　ベビーほたて＆ほたて白干のセット B-15　蒸しベビーホタテ 1kg B-16 ホタテソフト B-17 ほたて干貝柱 260g B-18　ほたて干貝柱 260g B-19　CRAZY CIDER　6本入り(SWEET＆CASIS) B-20　タムラシードル SEC＆BRUTギフトセット B-21　陸奥八仙（特別純米）＆陸奥男山（超辛口純米）セット B-22　大吟　神の座（大吟醸） B-23　王松（大吟醸純米） B-24　北勇至情（吟烏帽子100％純米吟醸）＆北勇至華（大吟醸）セット B-25　青森地酒の散歩道

希望する県産品（寄附金の額が39,000円以上の場合）

県産品の送付を希望する場合で、寄附金額が39,000円以上の場合、こちらから1品をお選び下さい。

C-01～C-17の中から、１品をお選び下さい。 C-01　青森のほたてセット C-02 りんご〔サンふじ）10kg C-03　田子牛リブロースステーキ C-04　美保野グリーン牧場ブランド肉3種盛り合わせ C-07 アップルポーク＆金賞モッツァレラのチーズしゃぶしゃぶ"できるだ 　　　 し"スペシャルセット C-09　ほたて貝柱＆ベビーほたて＆ほたて白干のセット C-10　ほたて干貝柱 360g C-11 津軽塗（津軽唐塗　汁椀　梨地彩色　黄色仕上げ） C-12　ブナコダストボックス（キャラメルブラウン） C-14　津軽金山焼　食器セット C-15　南部裂織(クッション) C-16　ひば製お風呂セット C-17 下風呂漁港魚さばき体験

【13】ふるさと青森への応援メッセージ（自由記入欄）

ふるさと青森への応援メッセージをひとことお願いします。
（250文字まで）

寄附をお申し出いただく前にご確認ください。

・県産品をお送りするのは、青森県外在住の方で、13,000円以上のご寄附をいただいた方が対象となります。
・県産品の送付は1回の申し込みにつき1品とさせていただきます。
・お申込み時期や発送時期、数量に制限がある品物がございます。
・色や柄が写真と異なる場合がございます。
・県産品の内容量は時季により変動することがございます。
・県産品のパッケージデザイン等は予告なく変更されることがございます。
・万が一県産品が品切れ、販売中止の際は、同等の県産品に差し替えさせていただく場合がございます。
・一度お申込みいただきました県産品の返品はできません。
・県産品は委託業者等から直接お送りするため、ご寄附いただいた方のご住所・お名前・連絡先などの情報を委託業者等に提供させていただきますので、あらかじめご了承ください。
・県産品はご寄附いただいた方にお送りします。（ご寄附をいただいた方以外への発送はできません。）
・基本的に寄附金の入金を確認した翌月の発送となります。（季節限定の品物を除く。）ただし、3月中に入金が確認されたものについては、発送に遅れが生じる場合があります。
・配達日の指定はお受けできません。
・長期不在等によりお受け取りできない場合は、再発送はできませんのでご注意ください。
・発送伝票には「あおもりふるさと寄附金」の表示が掲載されます。

ふるさと納税ワンストップ特例について

　平成２７年度の税制改正により、ふるさと納税ワンストップ特例が創設され、確定申告が不要な給与所得者等の方は、個人住民税課税市町村に対するふるさと納税（寄附）の控除申請を、寄附先団体が寄附者に代わって行うことを申請することができるようになりました。
　この場合、確定申告が不要となり、所得税の控除相当額を含め、個人住民税からまとめて控除されることになります。

【対象者】
　ふるさと納税に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外で、所得税や個人住民税の申告を要しない方が対象になります。

【ご注意ください】
・ふるさと納税ワンストップ特例の適用を受けるためには、こちらから送付する申請書にご記入の上、本県へ申請書をご提出いただく必要があります。
・５団体を超える自治体にふるさと納税をした方や、確定申告を行う場合は、ふるさと納税ワンストップ特例は適用されません。
・転居による住所変更等、提出済の申請書の内容に変更があった場合は、ふるさと納税をした翌年の１月１０日までに、ふるさと納税先団体へ変更届出書を提出する必要があります。