様式第６号（第13条関係）

土地改良財産他目的使用申請書
年　　月　　日　
　愛媛県知事　　　　　様
所　在　地　　　　　　　　　　
申請者

使用の対象となる土地改良財産 | 所在地 | （事業地区名　　　　　　）
| 種類及び構造 |
使用面積又は数量 |
使用の用途又は目的及び方法 |
使用の期間 | 年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
使用させる第三者の住所及び氏名 |
第三者使用による予定収入 | 円
　注　１　次に掲げる図面及び書類を添付すること。
　　　　(１)　関係図面
　　　　(２)　第三者に使用させる場合にあつては、他目的使用契約書案及び使用料収入の算定書
　　　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。