様式第３号（第５条関係）
土地改良財産使用及び改築、追加工事等申請書
年　　月　　日　
　愛媛県知事　　　　　様
　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　	
使用及び工事の対象となる土地改良財産	所在地	（事業地区名　　　　　　　）	
	種類及び構造		
使用面積又は数量		
使用の用途又は目的及び方法		
使用の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　注　１　次に掲げる書類及び図面を添付すること。
　　　　(１)　設計書
　　　　(２)　設計図面
　　　　(３)　その他関係図面
　　　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。