■様式の名称
小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書

■手続きの内容・資格等
受給者証を破損、汚損、又は紛失した保護者が、受給者証の再交付を受けたい場合に申請するための様式です。

■根拠となる条文等
児童福祉法施行規則第7条の23

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
住所地を管轄する保健所

■添付書類
受給者証が破損又は汚損した場合の申請には、小児慢性特定疾病医療受給者証の添付が必要です。

■備考（注意事項等）

支給認定を受けている保護者の本人確認書類（運転免許証等）並びに保護者及び患者本人の個人番号を確認するための書類（個人番号カードや通知カード等）の提示が必要です。
受給者証の再交付を受けた後、失った受給者証を発見したときは、速やかに再交付前の受給者証を返還してください。
自己負担上限額管理票欄を使い切った場合は、上記受付窓口の保健所にご相談ください。


■ダウンロード

様式：小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書（ワード：21KB）
様式：小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書（PDF：50KB）
記入例又は記載要領（PDF：82KB）

問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）

問い合わせ先



保健所名


電話番号


管轄する市町




四国中央保健所　保健課


0896-23-3360


四国中央市




西条保健所　健康増進課


0897-56-1300


新居浜市、西条市




今治保健所　健康増進課


0898-23-2500


今治市、上島町




中予保健所　健康増進課


089-909-8757


伊予市、東温市、久万高原町、松前町、砥部町




八幡浜保健所　健康増進課


0894-22-4111


八幡浜市、大洲市、西予市、内子町、伊方町




宇和島保健所　健康増進課


0895-22-5211


宇和島市、松野町、鬼北町、愛南町




県庁健康増進課


089-912-2404







（松山市にお住まいの方は、松山市保健所へお問い合わせください。（TEL089-911-1870））