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申請書情報

※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。

手続き名
指定医師申請書・変更届・辞退届
説明
■様式の名称
指定医師申請書・変更届・辞退届

■手続きの内容・資格等
身体障害者手帳の交付申請に添付を要する身体障害者診断書・意見書を作成する医師として、指定を受けるためなどの様式です。
申請には医師本人のほかに、所属する医療機関の開設者の同意も必要です。

■根拠となる条文等
身体障害者福祉法第15条

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日まで（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
福祉総合支援センター障がい支援課身体障がい者支援グループ

■添付書類
――――――

■備考（注意事項等）
医師の指定を受けようとする場合には、同意書の外に

医師免許証の写し
経歴書（一般の履歴書でも可）

※聴覚障害に係る診療科を担当しようとする場合

日本耳鼻咽喉科頭頚部外科学会認定の耳鼻咽喉科専門医である旨を証明する書類

を添えて提出してください。
（各用紙の大きさは、日本産業規格A4としてください。）

公開期間
2022年12月07日 10時00分 ～

問い合わせ先情報

問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ダウンロードファイル

様式：PDF
014012.pdf
様式：WORD
014012.doc
記入例又は記載要領：PDF
014012a.pdf

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