■様式の名称
登録販売者名簿登録事項変更届書

■手続きの内容・資格等
登録販売者が販売従事登録事項の変更を行う場合の様式です。

■根拠となる条文等
医薬品医療機器等法施行規則第159条の9（様式第86の4）

■受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

■受付窓口
店舗の住所地を管轄する保健所（松山市にあっては、中予保健所）配置販売に従事する方は、住所地を管轄する保健所（松山市にあっては、中予保健所）、県外の方は県庁薬務衛生課

■添付書類
申請者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書（発行後6ヶ月以内のもの）
なお、日本国籍を有していない方は、住民票の写し又は住民票記載事項証明書（国籍等を記載したものに限る）
※住民票の写し又は住民票記載事項証明書を添付の際は、個人番号（マイナンバー）の記載のないもの

■備考（注意事項等）
変更後、30日以内に届け出を行うこと。

※県外から申請される場合の留意点※
・申請者の本人確認のため、本人確認書類（運転免許証など）のコピーを添付してください。
・返信用封筒（角形２号封筒に返信先を記載し、簡易書留分の切手を貼付したもの）を同封してください。
・通常連絡可能な電話番号（勤務先、携帯番号等）を申請書の備考欄等に記載してください。
（郵送先）〒790-8570　松山市一番町4-4-2　保健福祉部薬務衛生課 薬事係　あて